Sosyal Güvenlik Kurumu Geçici İş Göremezlik Ödeneği ve Sağlık Provizyonu İle İlgili Alo 170 Hattına
Sıkça Sorulan Sorular ile ilgili olarak bir yazı yayımlamıştır.
KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI HAKKINDA
SORULAR
1-Geçici iş
göremezlik ödeneği ne demektir ve nasıl ödenmektedir?
Geçici
iş göremezlik; sigortalının iş kazası geçirmesi, meslek hastalığına tutulması
veyahut hastalık ve analık hallerinde, Kurumca yetkilendirilen hekim veya
sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresince geçici olarak
çalışamama halidir. Sigortalı sağlık hizmet sunucusundan almış olduğu rapor
nedeniyle istirahatli olduğu, dolayısıyla geçici olarak çalışamama durumunda olduğu
için aylık ya da haftalık kazancında eksilme olmakta ve gelir kaybı
yaşamaktadır. Bu gelir kaybının telafisi, geçici iş göremezlik ödeneği ile
sağlanmaktadır. Yaygın kullanım olarak, halk arasında “
Rapor parası, istirahat raporu ücreti” olarak da bilinen geçici iş göremezlik
ödeneğinin hesaplanması ve ödenmesi de dahil tüm işlemler Sosyal Güvenlik
Kurumu tarafından yürütülmektedir. Bu harcamalar Kurumca, işverenin ödeme
yükümlüsü olduğu, tüm iş kollarında yüzde 2 oranında uygulanan, kısa vadeli
sigorta kollarına ait prim gelirlerinden sağlanmaktadır. Sağlık hizmet
sunucuları tarafından elektronik ortamda düzenlenen istirahat raporları, aynı
elektronik veri tabanı aracılığıyla Kurum ekranlarına gönderilmektedir.
İstirahat raporunun bitim tarihini takip eden gün itibariyle geçici iş
göremezlik ödeneğine ait ödeme işlemleri başlatılıp, anlaşmalı bankaya
sigortalının T.C kimlik numarasına tanımlanarak gönderilmektedir. Sigortalıya
ödenecek olan ödenek miktarı ve günlük kazanç hesaplaması da dahil olmak üzere
tüm ödeme işlemleri, mevzuata göre elektronik ortamda yürütülmekte olduğundan,
herhangi bir bekleme ya da gecikme olmaksızın, sigortalının yaşamış olduğu
gelir kaybı kısa zamanda telafi edilmektedir.
2-Geçici iş göremezlik ödeneği kimlere ödenmektedir?
5510 Sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda, geçici iş göremezlik ödeneğinin
sigortalıların bulundukları kapsam ve vaka türlerine göre kimlere ödeneceği
belirlenmiştir. Buna göre; 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b)
bentleri kapsamındaki sigortalıların yani hizmet akdi ile bir veya birden fazla
işveren tarafından çalıştırılanlar ile muhtarlar, ticari ya da tarımsal
faaliyetlerde bulunanlar, esnaf ve sanatkâr siciline kayıtlı olanlar, şirket
ortakları olarak sıralayabileceğimiz kendi adına ve hesabına bağımsız çalışan
sigortalıların, iş kazası geçirmesi ya da meslek hastalığına tutulması
durumunda, istirahatli olduğu süre boyunca çalışamadıkları her gün için kısa
vadeli sigorta kollarından sağlanan yardımlardan biri olan geçici iş göremezlik
ödeneği ödenmektedir. İş akdine istinaden çalışan sigortalılara hastalık vaka
türünden ödenecek ödenekler, geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak
üzere her gün için ödenmektedir.
İş kazası meslek hastalığı, hastalık ve analık
sigorta kollarına göre ödeneğe müstahak olma durumu sigortalılık kapsam türüne
göre farklılıklar arz etmektedir. Örneğin,
- Hizmet akdi ile
çalışmamakla birlikte, ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde
oluşturulan tesis, atölye ve benzeri ünitelerde çalıştırılan hükümlü ve
tutuklular hakkında, iş kazası ve meslek hastalığı ile analık sigortası,
-Meslekî Eğitim
Kanununda belirtilen aday çırak, çırak ve işletmelerde meslekî eğitim gören
öğrenciler hakkında iş kazası ve meslek hastalığı ile hastalık sigortası;
meslek liselerinde okumakta iken veya yükseköğrenimleri sırasında staja tabi
tutulan öğrenciler ile Yükseköğretim Kanununa tabi olarak kısmi zamanlı
çalıştırılan öğrenciler hakkında ise yalnızca iş kazası ve meslek hastalığı
sigortası,
- Harp malulleri ve
Terörle Mücadele Kanunu ve Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna
göre aylık alanlar ile aynı Kanun kapsamında vazife malullüğü aylığı alan er ve
erbaşların sigortalı olarak bir işyerinde çalışmaları halinde haklarında iş
kazası ve meslek hastalığı sigortası,
- Türkiye İş Kurumu
tarafından düzenlenen meslek edindirme, geliştirme ve değiştirme eğitimine
katılan kursiyerler hakkında iş kazası ve meslek hastalığı sigortası,
- Ülkemiz ile sosyal
güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki
işyerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri hakkında iş kazası,
meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortası,
- Tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak
çalışanların ise prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş
olması, iş kazasının olduğu tarihten en
az on gün önce tescil edilmiş olmaları ve sigortalılıklarının sona ermemiş
olması şartları ile iş kazası ve meslek hastalığı sigortası,
- Vazife malullüğü, malullük, yaşlılık veya emekli aylığı bağlandıktan
sonraki dönemde sosyal güvenlik destek primine tabi çalışanlar hakkında yalnızca
iş kazası ve meslek hastalığı sigortası,
hükümleri
uygulanmaktadır.
Hizmet akdine tabi
çalışan sigortalılar ile kendi adına ve hesabına bağımsız çalışan
sigortalılardan, ticarî kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle gerçek
veya basit usulde gelir vergisi mükellefi olanlar, gelir vergisinden muaf olup
esnaf ve sanatkâr siciline kayıtlı olanlar ve tarımsal faaliyette bulunanlar
hakkında analık sigortası hükümleri uygulanmakla birlikte, kendi nam ve
hesabına çalışan sigortalılar için hastalık sigortası hükümleri
uygulanmamaktadır.
3-Geçici iş göremezlik ödeneğine hak kazanan sigortalılar, ödeneği ne kadar
sürede alabilirler?
Sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğini
hak etmesi halinde, istirahat raporuna ait ödeme işlemleri, sigortalının
işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il ya da merkez müdürlüğünce rapor
bitiş tarihini takip eden günden itibaren en kısa süre içerisinde yapılmaktadır.
Rapora ait ödeme işlemleri tamamen elektronik ortamda gerçekleştiğinden,
ödemesi yapılacak sigortalıya ait raporun ödeme süresi Kurum personelince kısa
bir süre içerisinde gerçekleştirilebilmektedir. Personelce ödeme işleminin
tamamlandığı günü takip eden 7 iş günü sonrasında sigortalı anlaşmalı bankadan
T.C kimlik numarasını ibraz ederek ödeneğini alabilmektedir.
4-Geçici iş göremezlik ödeneği hangi hallerde ödenmez ya da eksik ödenir?
Sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğine
hak kazanması için sigortalılık statüsünün yanı sıra 5510 sayılı Kanunda
belirtilen şartların ve yükümlülüklerin yerine getirilmiş olması gerekmektedir.
Öncelikle sigortalının kısa vadeli sigorta kolları açısından, sigortalılık
niteliğinin sona ermemesi gerekmektedir. Kanuna göre, sigortalının hizmet
akdinin sona ermesini takip eden onuncu gün sigortalılık niteliği sona ermiş
olmaktadır. Dolayısıyla sağlık hizmet sunucusundan alınan istirahat raporuna
ait ödeneğin ödenebilmesi için sigortalının raporun başlangıç tarihinin ya
hizmet akdinin devam ettiği süre içerisinde ya da hizmet akdi sona ermişse,
hizmet akdinin sona erdiği günü takip eden 9 gün içerisinde olması
gerekmektedir. Hizmet akdi sona ermemesine rağmen çeşitli sebeplerle
işverenlerince sigortalı ücretsiz izinli gösterilebilmektedir. Eğer ücretsiz
izin sebebi İş Kanununda tanımlı olan yol izni ve analık izni kapsamında ise
ücretsiz izinli olduğu süre boyunca sigortalının sigortalılık niteliği devam
etmektedir. Bu iki tür izin dışında herhangi bir sebeple sigortalının ücretsiz
izinli gösterilmesi halinde sigortalılık niteliği, az önce belirttiğimiz
şartlar dahilinde sona ermiş kabul edilerek, sigortalı ödeneğe hak
kazanamayacaktır.
Sigortalının yerine getirmesi
gereken bir diğer yükümlülük, istirahatli olduğu dönem içerisinde işyerinde
çalışmamasıdır. Sigortalı rapor süresi boyunca işyerinde çalışmışsa,
sigortalıya ödenek ödenmemektedir. Kurum kayıtlarından elektronik ortamda
sigortalının işyerinde çalışıp çalışmadığının kontrolü en geç rapor bitim
tarihini takip eden ay sonuna kadar yapılmaktadır. Sigortalının rapor süresi boyunca işyerinde
çalıştığının tespit edilmesi halinde, geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemekte,
eğer ödenmiş ise yasal faizi ile birlikte sigortalıdan tahsil edilmektedir.
Benzer şekilde, iş
kazası meslek hastalığı ve hastalık hallerinde, tedavinin sona erdiğine ve
çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş
göremezlik ödeneği ödenmemekte, ödenmiş olanlar da Kanunun 96 ncı maddesine
geri alınmaktadır. Sigortalının kendisinden kaynaklanan sebeplerle ya da
hekimin bildirdiği tedbir ve tavsiyelere uymaması sonucu tedavi süresinin
uzaması, ağır kusuru veya kasti bir hareketi yüzünden istirahat raporu almak
zorunda kalması durumlarında, Kanunun 22 nci maddesinde belirtilen oranlarda
ödenekte kesinti yapılmaktadır.
Örneğin hekim, istirahat raporunun bitiş
tarihini takip eden gün sigortalının sağlık durumunun kontrolünü öngörmüştür.
Sigortalı rapor bitim tarihini takip eden iş günü sağlık hizmet sunucusuna
başvurarak, sonu kontrol ibaresi olan raporunu, çalışabileceğine dair belge
alarak sonlandırmalı ya da hekim tarafından tedavinin devamının uygun görülmesi
halinde yeni bir rapor almalıdır.
Bir diğer önemli örnek adli vaka ve trafik
kazası olaylarıdır. Sigortalının adli bir vaka
(darp, yaralama vb.) ya da trafik kazası geçirmesi sonucu iş göremezliğe
uğraması halinde, Kurum tarafından olaya ait rapor, bilgi belge ve
tutanaklardan sigortalının olayda kusurlu olduğu tespit edilirse ödeneğinden
kusur oranı dâhilinde Kanunda belirtilen tutarlar göz önüne alınarak kesinti
yapılmaktadır.
5- Geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi
için prim ödeme gün sayısı şartı aranmakta mıdır?
Sigortalının
hastalık sebebiyle iş göremezliğe uğraması halinde, iş göremezliğin başladığı
tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün,
Sigortalı kadının
analığı halinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün,
Sigortalı kadına veya
sigortalı olmayan eşinin doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme
ödeneği verilebilmesi için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün,
kısa vadeli sigorta kolları primi
bildirilmiş olması gerekmektedir.
Sigortalının iş kazası geçirmesi ya da meslek hastalığına
tutulması durumunda prim ödeme gün sayısı şartı aranmamaktadır. Sigortalı işe
başladığı gün iş kazası geçirmesi halinde, Kanunda tanımlanan yardımlardan
faydalanabilecektir.
Örneğin, sigortalı 01/07/2013 - 10/07/2013 tarihleri arasında
sağlık hizmet sunucusundan hastalık raporu almıştır. Bu rapora ait ödeme
yapılabilmesi için, rapor başlangıç tarihinden geriye doğru bir yıl gidilerek
prim ödeme gün sayısı kontrol edilir. 01/07/2013 tarihinden 01/07/2012 tarihine
kadar geçen sürede sigortalı adına en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi
bildirilmiş olması ve diğer şartların da varlığı halinde sigortalı ödeneğe hak
kazanacaktır. Burada dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta, kendi adına ve
hesabına bağımsız çalışan statüsünde yer alan sigortalıların ödeneğe hak
kazanmaları için, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime ilişkin her türlü
borçlarının ödenmiş olması şartını yerine getirmelerinin gerektiğidir.
6- Geçici iş göremezlik ödeneğinde günlük
kazanç nasıl hesaplanmaktadır?
Günlük kazanç, rapor başlangıç
tarihinden önceki son üç aya ait toplam kazancın aynı üç aydaki prim ödeme gün
sayısına bölümü ile bulunmaktadır. Yatarak tedavilerde günlük kazancın yarısı,
ayaktan tedavilerde ise 2/3’ ü alınarak rapor gün sayısı ile çarpılmakta ve
geçici iş göremezlik ödeneğinin toplam tutarı hesaplanmaktadır. Rapor bitim
tarihini takip eden iş günü içerisinde E- ödenek programı üzerinden rapora ait
kontroller yapıldıktan sonra, sigortalının hak ettiği kazanç tutarı
hesaplanmaktadır. Sigortalının rapor başlangıç tarihinden önceki son bir yıl
içinde toplam 90 gün prim ödeme gün sayısının bulunması temel koşuldur. Bu
koşul gerçekleşmiş olmasına rağmen son üç ayda sigortalı adına prim ödeme gün
sayısı olmasa dahi, sistem tarafından bir önceki üç aya ait kazanç kontrolü
yapılıp günlük kazanç hesaplanmaktadır. İşe girdiği gün iş kazası geçiren ve
adına kazanç bildirilmeyen sigortalının istirahat raporuna ait ödemesi aynı iş
kolundaki emsal kazanç dikkate alınarak yapılmaktadır.
7- Analık hali nedir?
Sigortalı kadının, gebeliğinin başladığı tarihten
itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on
haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık hali ile ilgili rahatsızlık ve
özürlülük halleridir. Emzirme ödeneği açısından analık hali kadının kendisi
aktif çalışan sigortalı veya gelir aylık alan sigortalı olabileceği gibi,
sigortalı olmayıp, eşi üzerinden sağlık hak sahipliği de olabilir. Bakmakla
yükümlü olunan kişi kapsamında değerlendirilen kadın eş, analık halinden
sağlanan yardımlardan olan emzirme ödeneğine hak kazanmaktadır. Kadının kendisi
sigortalı ise, analık hali kapsamında hem geçici iş göremezlik ödeneğine hem de
emzirme yardımına müstahak olacaktır. Geçici iş göremezlik ödeneği açısından
analık hali ise sadece sigortalı kadının kendisi için söz konusudur.
8- Analık halinde hangi sürelerde hangi
haklardan faydalanabilir?
Analık
sigortası kapsamından sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi
için;
a- İstirahatın başladığı tarihte sigortalı olması ve sigortalılık
niteliğinin sona ermemesi,
b- Doğumdan önceki 1 yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi
bildirilmiş olması,
c- Bu süre içinde işyerinde çalışmamış olması,
ç- Doğum olayının (canlı ya da ölü) gerçekleşmiş olması,
gerekmektedir.
Geçici
iş göremezlik ödeneği hekimin vereceği istirahate bağlı olarak doğumdan önceki
ve sonraki 8 haftalık sürede, çoğul gebelik halinde doğumdan önceki 8 haftalık
süreye 2 haftalık süre ilave edilerek çalışmadığı her gün için ödenecektir.
Sigortalı kadının isteği ve hekimin onayı ile doğuma 3 hafta kalıncaya kadar
çalışması halinde, çalışılan süreler doğum sonrası istirahat süresine ilave
edilir. Bu sürelerin eklenebilmesi için yetkilendirilen sağlık hizmet
sunucularınca sigortalı kadının doğumdan önceki 3 haftaya kadar çalışmasının
uygun olduğuna dair sağlık raporu düzenlenmesi gerekmektedir. Doğum öncesi ve
sonrası olmak üzere toplam 16 haftalık (112 günlük) süre İş Kanununa paralel olarak
5510 sayılı Kanunda tanımlanmıştır. İş Kanununda “Kadın işçilerin doğumdan önce
sekiz ve doğumdan sonra sekiz hafta olmak üzere toplam onaltı haftalık süre
için çalıştırılmamaları esastır” hükmü yer almaktadır. Ayrıca kadın sigortalının erken doğum yapması
halinde ise doğumdan önce kullanamadığı çalıştırılmayacak süreler, doğum
sonrası sürelere eklenmek suretiyle kullandırılır.
Analık sigortasından
sağlanan bir diğer yardım emzirme ödeneğidir. Sigortalı kadına veya Medeni
Kanuna göre evli olmak şartıyla sigortalı olmayan eşinin doğum yapması
nedeniyle sigortalı erkeğe verilen ödeneğin 2014 yılı için belirlenen tutarı
103,00 Türk Lirasıdır. Bu tutar Kurum
Yönetim Kurulunca belirlenip Bakan tarafından onaylanan tarife üzerinden
ödenmekte olup her yıl için güncellenmektedir.
9-Analık halinde geçici iş göremezlik
ödenekleri nasıl ödenmektedir?
Sağlık hizmet sunucularınca elektronik
ortamda düzenlemekte olan doğum öncesi ve doğum sonrası analık raporları, yine
elektronik ortamda Kurum veri tabanına ve işverenin “çalışılmadığına dair
bildirim” ekranına düşmekte ve ödeme işlemleri, sigortalının işyerinin bağlı
bulunduğu sosyal güvenlik il/merkez müdürlüklerince yapılmaktadır. Sigortalının
erken ya da beklenenden geç doğum yapması halinde, doğum öncesi ve doğum
sonrası geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek olan süreler sistem tarafından
hesaplanmakta ve her durumda toplamda maksimum 112 gün olmak üzere, anlaşmalı
bankaya sigortalının T.C kimlik numarasına tanımlanarak gönderilmektedir.
Ancak,
-Gebelik istirahatinin başladığına
dair rapor almaksızın istirahate ayrılan sigortalıya doğumun gerçekleştiği
tarihe kadar olan süreye ait,
-İstirahat raporu almasına rağmen
hekimden çalışabileceğine dair rapor olmaksızın işyerinde çalışan sigortalıya
çalıştığı süreye ait,
geçici iş
göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
Geç doğum olması halinde ise doktor,
muhtemel bebek doğum tarihi ile geç gerçekleşen bebek doğum tarihi arasında
geçen süre için “hastalık” raporu düzenleyecek, bu süreye ait geçici iş
göremezlik ödeneği sigortalıya ayrıca ödenecektir.
10- E- Ödenek projesi nedir ve neyi
amaçlamaktadır?
Sigortalının yaşamış
olduğu gelir kaybının telafi edilmesi temel prensibine dayanan, geçici iş
göremezlik ödeneği adı altında yapılan sosyal sigorta yardımının sigortalılara
mümkün olunan en kısa zaman dilimi içerisinde ödenmesi amacıyla hazırlanan E-Ödenek
Programı, Kurumumuzla anlaşmalı özel ve resmi sağlık tesislerince düzenlenen
geçici iş göremezlik belgeleri ile sağlık kurulu raporlarının işverenlere ve
Kuruma elektronik ortamda gönderilmesi ile iş göremezlik ödeneğinin
hesaplanması ve sigortalı adına bankaya aktarılması süreçlerini düzenleyen, Sosyal
Güvenlik Kurumunun öz kaynaklarıyla geliştirilip tamamlanan yazılım
programıdır.
11- Tek hekim ve sağlık kurulu raporları
nasıl düzenlenmekte ve bu raporlara ait ödenekler nasıl ödenmektedir?
Geçici iş göremezlik
ödeneğinin ödenebilmesi için sigortalının sağlık ve tedavi durumunu belirtir
raporların Kurumumuzla anlaşmalı özel ve resmi sağlık tesislerince E-Ödenek Programı
üzerinden elektronik ortamda düzenlenmesi gerekmektedir. Bu tür raporlara ait
ödemelerin yapılabilmesi sosyal güvenlik mevzuat hükümleri çerçevesinde
belirtilen şartlara tabidir.
Ayaktan tedavilerde
hizmet akdiyle bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan sigortalıya
tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir. İstirahat
sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre yirmi günü
geçmemek kaydı ile istirahat süresi on gün daha uzatılabilir. Eğer tek hekim
sigortalının istirahatinin devam etmesi gerektiğine karar verirse, sigortalı
için düzenlenecek olan yeni rapor, sağlık kurulu tarafından düzenlenmelidir.
Bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek
istirahat sürelerinin toplamı 40 (kırk) günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat
raporları sağlık kurulunca verilir. Ancak, tek hekimin sigortalı için yatarak
tedavi öngörmesi halinde bu süreler 40 günün hesabına dahil edilmez. Belirtilen
bu şartlar, sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi için mevzuat
tarafından belirlenmiştir. Sigortalının almış olduğu tek hekim raporunun 10
günü ya da bir takvim yılı içerisinde 40 günü aşması halinde, aşan süreler için
ödenek ödenmez. Ancak; ödenek
ödenmeyecek olsa dahi, kural olarak sigortalıya rapor düzenlenmesine bir engel
bulunmamaktadır. Kurumla anlaşması olmayan sağlık hizmet sunucuları tarafından
düzenlenen raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi, Kurumla
anlaşmalı resmi sağlık hizmet sunucularınca onaylanma şartına bağlıdır.
Rapor tek hekim tarafından hastalık vaka türünden
verilmiş ise, ödeme raporun üçüncü gününden başlamak üzere her gün için
yapılır. Ancak; iş kazası ve meslek hastalığı raporlarında ister tek hekim
ister sağlık kurulu tarafından düzenlenmiş olsun, ödeme rapor başlangıç
tarihinden itibaren yapılır.
12- Uzun süreli istirahatlerde geçici iş
göremezlik ödenekleri nasıl ödenmektedir?
Uzun süreli
istirahat, genel olarak sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık hali
sebebiyle sağlık hizmet sunucuları tarafından 10 günden fazla sürede düzenlenen
sağlık kurulu raporlarını ifade etmektedir.
Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi
sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere altı ayı geçemez.
Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli
oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılmaktadır.
Sigortalı ödeneğini alabilmek için, kendisi için uygun görülen istirahat
süresinin bitimini beklemek zorunda değildir. Kaldı ki, uzun süreli istirahat
süresinin bitimini beklemek sigortalının geçimini sağlayacak gelirinden uzun
bir süre mahrum kalması ile sonuçlanabilir. Dolayısıyla sigortalının Kuruma
başvurusu halinde, 10 (on) ya da daha uzun süreli dilimlere ait ödemesi, rapor
bitim tarihine kadar gerçekleştirilmektedir.
13- İş kazası ve meslek hastalığı ne
demektir?
İş kazası;
- Sigortalının işyerinde
bulunduğu sırada,
- İşveren tarafından
yürütülmekte olan iş nedeniyle, sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız
çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle,
- Bir işverene bağlı
olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere
gönderilmesi nedeniyle, asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda,
- Bu Kanunun 4 üncü maddesinin birinci
fıkrasının (a) bendi kapsamındaki emziren kadın sigortalının, iş mevzuatı
gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,
- Sigortalıların,
işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş, gelişi sırasında,
meydana gelen ve
sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özre uğratan olaydır.
Meslek hastalığı ise, sigortalının çalıştığı veya
yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm
şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal
özürlülük halleridir.
14- Hangi haller SGK açısından iş kazası
olarak nitelendirilir?
Bir olayın iş kazası sayılabilmesi için, kazayı
geçiren kişinin sigortalı olması, sigortalının işyerinde veya işyerinden
sayılan yerlerde bulunması, olayın işveren tarafından yürütülmekte olan iş
nedeniyle meydana gelmesi, kaza ile sonuç arasında uygun bir illiyet bağının
bulunması, kaza sonucu bedenen ya da ruhen özre uğraması gerekmektedir.
İş kazası sayılma hal ve durumlarını kısaca açıklamak gerekirse,
İşyeri, işyerinde üretilen mal veya verilen hizmet ile nitelik yönünden
bağlılığı bulunan ve aynı yönetim altında örgütlenen işyerine bağlı yerler,
dinlenme, çocuk emzirme, yemek, uyku, yıkanma, muayene ve bakım, beden veya
meslek eğitimi yerleri, avlu ve büro gibi diğer eklentiler ile araçlar da
işyerinden sayılmıştır. Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada meydana gelen kazanın
yapılan işle ilgili olup olmadığına bakılmaksızın iş kazası sayılması
gerekmektedir.
Ayrıca olayın,
yürütülmekte olan iş nedeniyle meydana gelmesi; veyahut bir işverene bağlı
olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere
gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda meydana gelmesi
hali de iş kazası sayılmaktadır.
Örneğin,
işin niteliği gereği işverenin işçisini işyeri
dışında görevlendirmesi halinde de Kanun, sigortalıyı karşılaşabileceği kaza
risklerine karşı teminat altına almaktadır. Tarlada çalışan sigortalının
traktörü devirerek yaralanması ya da işverene ait traktör ile tarlaya giderken
yolda traktör ile kaza geçirmesi, beyaz eşya tamir bakım servis işyerinde çalışan
sigortalının buzdolabı tamiri için gittiği binada dengesini kaybederek düşmesi
sonucunda yaralanması gibi olaylar, işlerin yürütümü sırasında meydana
geldiğinden iş kazası sayılması gerekmektedir.
Ancak iş kazası, işin
yürütümü sırasında meydana gelen olayı ifade etmekte ise de, yapılan işle
ilgisi olmayan bazı hal ve durumlarda meydana gelen olayları da kapsamaktadır.
İş kazasına tabi
sigortalılar dışındaki diğer sigortalılar ile sigortalı sayılmayanlara iş
kazası hükümleri uygulanması söz konusu değildir.
15- İş kazasının bildirimi kaç gün içinde
ve nasıl yapılmalıdır?
İş kazasının, sigortalıların
işvereni tarafından, o yerin polis, jandarma gibi yetkili kolluk kuvvetlerine
derhal bildirilmesi gerekmektedir. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine ve Sosyal
Güvenlik Merkezlerine, Kurumumuz Başkanlığı ve Genel Müdürlükleri ile bağlı
birimlerine ise en geç kazadan sonraki üç iş günü içerisinde bildirilmesi
gerekir.
Sigortalıların, işverenin kontrolü dışındaki
yerlerde iş kazası geçirmeleri halinde ise, iş kazası ile ilgili bilgi almasına
engel olacak durumlarda iş kazasının öğrenildiği tarihten itibaren bildirim
süresi üç iş günüdür.
Tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle
süreksiz olarak çalışan (Ek-5) sigortalılarının iş kazası ve meslek hastalığı
sigorta kollarından sağlanan yardımlarından yararlanabilmeleri için iş kazası ve
meslek hastalığı bildirimlerinin kendileri veya işverenlerince yapılması,
ayrıca iş kazasının olduğu tarihten en az on gün önce sigorta tescil işleminin
yapılmış ve sigortalılıklarının sona ermemiş olması gerekmektedir.
Kendi nam ve hesabına çalışan sigortalıların iş kazası
geçirmeleri halinde, kazanın meydana geldiği tarihten itibaren bir aylık
sürenin geçmemesi ve geçirilen kazadan dolayı ortaya çıkan rahatsızlığın hekim
raporu ile belgelenmesi şartıyla, bildirim yapmaya engel olmadığı günden sonra
kendisi tarafından üç işgünü içinde bildirilmesi gerekmektedir.
İş kazası bildirimleri
tüm sigortalılar için İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile
yapılabilecektir. Bildirim elektronik ortamda yapılabileceği gibi doğrudan ya
da posta yolu ile de Kurumun merkez ve taşradaki birimlerine yapılabilir.
Meydana gelen iş kazasının gerek kolluk
kuvvetlerine, gerekse Kuruma bildirimi, iş kazası sonrası gerekli iş sağlığı ve
güvenliği tedbirlerinin alınması ve kaza sonrası iş kazasının Kurum tarafından
soruşturulmasının yürütülmesi bakımından büyük önem arz etmektedir. İş kazası
sonrası, sigortalının maluliyetinin oluşması halinde kendisine, ölüm ile
sonuçlanması halinde ise hak sahiplerine Kurumca sosyal sigorta yardımları
yapılır.
16- Hangi haller SGK açısından meslek
hastalığı olarak kabul edilmektedir?
Bir hastalık veya özür halinin meslek hastalığı
sayılabilmesi için sigortalı olunması, hastalık veya özrün yürütülen işin
sonucu olarak ortaya çıkması, sigortalının hastalanması veya bedence veya ruhça
bir özre uğraması, hastalığın mevzuatta tanımlanarak yer alması ve mevzuatta
belirtilen süre içinde meydana çıkması ile hastalığın hekim raporu ile tespit
edilmesi unsurlarının bir arada gerçekleşmesi gerekmektedir.
İş kazasının mesleki
nitelikte bulunmayan olayları da kapsamasına karşılık, meslek hastalığı tamamen
yürütülen işle ilgili olayları kapsamaktadır. İş kazası ani bir hareket sonucu
gerçekleşirken, meslek hastalığı zamanla oluşmaktadır.
Kömür madenlerinde
çalışan sigortalıların tutuldukları “Pnömokonyoz” ve “Antrekozis” , mermer
ocakları veya kot taşlama işyerlerinde çalışanların tutuldukları “Silikoz”,
tütün işletmelerinde çalışan sigortalıların yakalandıkları “Tabakoz” gibi
hastalıklar, işin niteliğine göre tekrarlanan bir sebeple meydana gelen tipik
meslek hastalıklarından olduğu gibi, sıtma ile mücadele işlerinde çalışan
sigortalıların bataklıkların kurutulması işinde çalıştıkları sırada
yakalandıkları “Sıtma” hastalığı veya hayvanlarla ilgili işte çalışanların
yakalandıkları “Şarbon” hastalığı da, işin yürütüm şartları yüzünden meydana
gelen, meslek hastalıklarından sayılmaktadır.
17- Meslek hastalığının tespiti ve
bildirimi kaç gün içinde ve nasıl yapılmaktadır?
Sigortalının çalıştığı işten dolayı meslek hastalığına tutulduğunun;
Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet
sunucuları tarafından usulüne uygun olarak düzenlenen sağlık kurulu raporu ve
dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi,
Kurumca gerekli görüldüğü hallerde,
işyerindeki çalışma şartlarını ve buna bağlı tıbbî sonuçlarını ortaya koyan
denetim raporları ve gerekli diğer belgelerin incelenmesi sonucu Kurum Sağlık Kurulu tarafından tespit
edilmesi zorunludur.
Sigortalıların meslek hastalığına yakalanmaları
halinde, işverenleri tarafından bu durumun öğrenildiği günden başlayarak, tarım
veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalıştırılan
sigortalıların, kendilerince veya işverenlerince bu durumun öğrenildiği günden
başlayarak en geç üç iş günü içinde sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal
güvenlik merkezlerine bildirilmesi gerekmektedir.
Kendi nam ve hesabına çalışan
sigortalıların ise kendileri tarafından, meslek hastalığına tutulduğunu
öğrendiği günden başlayarak üç iş günü içinde Kuruma bildirmeleri
gerekmektedir. Bildirim, iş kazasında olduğu gibi tüm sigortalılar için İş
Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile yapılabilecektir. Bildirim,
elektronik ortamda (e-Bildirim programı üzerinden) yapılabileceği gibi doğrudan
ya da posta yolu ile Kurumun merkez ve taşradaki birimlerine de yapılabilir.
18-
İşyerinde geçirilen ve dıştan gelen bir etken olmaksızın meydana gelen kalp
krizleri iş kazası sayılabilir mi?
5510 sayılı Kanunun 13 üncü maddesi hükmüne göre,
sigortalının anılan maddede sayılan hal ve durumlardan birinde meydana gelen ve
herhangi bir olay sonucu bedence veya ruhça arızaya uğraması hali iş kazası
sayılmaktadır.
Ancak, burada göz önünde bulundurulması gereken husus,
öncelikle bir olayın var olması ve bu olay ile sonuç arasında bir ilişki
bulunması, diğer bir deyimle "neden" ile "sonuç" arasında
bir bağlantının olmasıdır.
Sigortalı işyerinde ve işini yaparken veya iş yapmadan
geçirdiği sürelerde işverenin emrine amade iken dış etkenlerden kaynaklanan bir
neden sonucu kalp krizi geçirirse, kalp krizinin sonucu (ölüm veya arızalar) işyeri
dışında gerçekleşse bile bunun bir iş kazası sayılması gerekmektedir.
19- İş kazası
ve meslek hastalığı sigortasından sağlanan yardımlardan kimler yararlanabilir?
Kısa vadeli sigorta kollarından olan iş kazası ve
meslek hastalığı sigortası kollarından 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin
(a) ve (b) fıkraları kapsamında sigortalı sayılan sigortalılar yararlanabilir.
20- 5510 sayılı Kanunun 4 üncü
maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi hükmü gereğince sigortalı sayılan
kişinin işyerinde geçirdiği kaza iş kazası sayılır mı ?
5510 sayılı Kanunun 13 üncü maddesinin birinci
fıkrasının (a) bendi gereğince iş yerinde meydana gelen ve hastalık sigortası
kapsamı dışında kalan olayların iş kazası sayılması gerekmektedir.
21- İş
kazası sigorta kolundan sağlanan yardımlar için ne kadar prim ödeme gün sayısı
şartı aranır?
İş kazası geçin sigortalıların iş kazası sigortası
kolundan sağlanan yardımlardan yararlanması için herhangi bir prim ödeme gün
sayısı aranmamaktadır.
22- İşe başladığı gün iş kazası geçiren sigortalıya
istirahatli bırakıldığı günler için geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilir mi?
Geçirilen kazanın Kurumumuzca iş kazası olarak kabul edilmesi halinde,
istirahatli kaldığı günler için sigortalının
Kurumumuzdan geçici iş göremezlik ödeneği alması mümkün bulunmaktadır.
23- Meslek
hastalığının geç bildirilmesi halinde ne gibi yaptırımları vardır?
Meslek hastalığının 5510 sayılı
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının;
■
(a) bendi ile 5
inci madde kapsamında bulunan sigortalılar bakımından, sigortalının meslek
hastalığına tutulduğunu öğrenen veya bu durum kendisine bildirilen işveren
tarafından,
■
(b) bendi
kapsamındaki sigortalı bakımından ise kendisi tarafından,
bu durumun öğrenildiği
günden başlayarak üç işgünü içinde, iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesi
ile elektronik ortamda veya kağıt ortamında Kuruma bildirilmesi zorunludur. Bu
yükümlülüğü yerine getirmeyen veya yazılı olarak bildirilen hususları kasten
eksik ya da yanlış bildiren işverene veya 4 üncü maddenin birinci fıkrasının
(b) bendi kapsamındaki sigortalıya, Kurumca bu durum için yapılmış bulunan
masraflar ile ödenmişse geçici iş göremezlik ödenekleri geri alınır.
24- İş kazasının işverenin kontrolü dışındaki yerlerde
meydana gelmesi halinde iş kazası bildirim süresi ne zaman başlar?
İş kazasının öğrenildiği tarihten itibaren 3
işgünü içinde bildirmesi gerekir.
25- Kuruma bildirilen iş kazası olayının iş kazası
sayılıp sayılmayacağı hakkında bir karara varılabilmesi için gerektiğinde
soruşturma ne şekilde yapılır?
Kurumun denetim ve kontrol ile
yetkilendirilen memurları tarafından veya Bakanlık İş Müfettişleri vasıtasıyla
soruşturma yapılabilir.
26- İş
kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanan haklar nelerdir?
1) Geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi,
2) Sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanması,
3) Ölen sigortalının hak sahiplerine gelir bağlanması,
4)
Gelir bağlanmış olanın kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmesi,
5) Ölen sigortalı için cenaze ödeneği
ödenmesi.
27- Bir
inşaat işyerinde çalışan sigortalının yatakhanede yattığı sırada, yatakhanede
bulunan sobanın devrilmesi sonucu çıkan yangında vücudunun yanması suretiyle
geçirdiği kaza iş kazası sayılır mı?
Olayın
işyerine ait yatakhanede meydana gelmesi nedeniyle 5510 sayılı Kanunun 13 üncü
maddesinin (a) fıkrası hükmüne göre iş kazası sayılması gerekmektedir.
28- Bir
fabrikada çalışan sigortalının ücretli izinli bulunduğu sırada, arkadaşlarını
ziyaret maksadıyla geldiği işyerinde merdivenlerden kayarak düşmesi sonucu
bacağının kırılması olayı, iş kazası sayılır mı?
Sigortalının izinli olduğu süre zarfında işyeri
ile olan hukuki münasebeti, yani hizmet akdi devam ettiği, dolayısıyla
sigortalılık vasfını kaybetmediğinden, 5510 sayılı Kanunun 13 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (a) bendi hükmüne göre iş kazası sayılması gerekir.
29- Oto
tamircisi işyerinde çalışan sigortalının, yolda arızalanan bir aracı tamir
etmek için işveren tarafından görevlendirilmesi üzerine, yolda bozulan aracı
tamir ettiği sırada yoldan geçen bir aracın çarpması sonucu uğradığı kaza olayı,
iş kazası sayılır mı ?
Kaza
işin yürütümü sırasında meydana geldiğinden 5510 sayılı Kanunun 13 üncü
maddesinin (b) fıkrası hükmüne göre iş kazası sayılması gerekmektedir.
30- İşyerinde
şoför olarak çalışan sigortalının, işyerine ait araçla işverenin talimatı
üzerine onun yazlık evine şahsi eşyalarını götürdüğü sırada geçirdiği trafik
kazası iş kazası sayılır mı?
İş
kazası, sigortalının işveren tarafından görev ile başka bir yere gönderilmesi
nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda meydana geldiğinden 5510
sayılı Kanunun 13 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi hükmüne göre iş
kazası sayılması gerekmektedir.
31- Emziren
kadın sigortalının çocuğunu emzirmek için ayrılan zamanda evine gidip gelirken
yolda silahlı saldırı sonucu yaralanması olayı iş kazası sayılır mı?
İş kazası, emziren kadın sigortalının iş mevzuatı
gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda meydana geldiğinden 5510
sayılı Kanunun 13 üncü maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi hükmüne göre iş
kazası sayılması gerekmektedir.
32- İşyerine gitmek üzere evinden
ayrılarak belediyeye ait toplu taşıma aracına binmek üzere durakta bekleyen
sigortalının motosikletli bir sürücünün çarpması sonucu yaralanması olayı iş
kazası sayılır mı?
Sigortalının işverence sağlanan bir
taşıtla işin yapıldığı yere gidiş geliş sırasında meydana gelen ve sigortalıyı
hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özre uğratan olay iş kazası olarak tanımlandığından,
burada da olay, işverence sağlanan bir taşıtla gidip gelme esasına
dayandığından belediye otobüsüne binerken meydana gelen kazanın 5510 sayılı
Kanunun 13 üncü maddesinin birinci fıkrasının (e) bendi hükmüne göre iş kazası
sayılmaması gerekmektedir
33- 5510 sayılı Kanunun 4 üncü
maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalının, kendisine
ait tamirci dükkanında çalışmakta iken, krikonun kayması sonucu ayağının aracın
altında kalarak yaralanması olayı iş kazası sayılır mı?
5510
sayılı Kanunun 13 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmüne göre iş
kazası sayılması gerekmektedir.
34- 5510
sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki
sigortalının iş kazası geçirmesi halinde nasıl bildirimde bulunulacaktır?
4/1(b)
kapsamındaki sigortalının iş kazası geçirmesi halinde kendisi tarafından bir
ayı geçmemek şartıyla, rahatsızlığının
bildirim yapmaya engel olmadığı günden sonraki üç iş günü içinde,
elektronik ortamda veya kâğıt ortamında işyerinin bağlı bulunduğu Sosyal
Güvenlik İl/Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüğüne bildirimde bulunulması gerekir.
35- 4/1(b) kapsamındaki sigortalılardan, hangilerine emzirme ödeneği verilir?
4/1(b)
kapsamındaki sigortalı kadın ile sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşinin, kendi çalışmalarından dolayı gelir ve aylık alan
sigortalı erkeğin, sigortalı olmayan karısının doğum yapması halinde
sigortalı kadına veya sigortalı erkeğe emzirme ödeneği verilir.
36- Emzirme
ödeneğinden nasıl yararlanılır?
Emzirme ödeneğinden yararlanabilmek için 120 gün
kısa vadeli sigorta primi ödenmiş olması ve 4/1(b) kapsamındaki
sigortalıların prim ve prime esas herhangi bir borcunun bulunmaması
gerekmektedir.
37- 4/1(b)
kapsamındaki sigortalılardan kimler analık sigortasından yararlanabilir?
Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (b) bendinin (1),(2) ve (4) numaralı alt bentlerinde sayılan sigortalı kadın analık
sigortasından yararlanır.
38- 4/1(b) kapsamındaki şirket ortağı
olan sigortalı kadın analık sigortasından yararlanabilir mi ? Emzirme ödeneği
alabilir mi ?
4/1(b) kapsamında şirket ortağı
olan sigortalı kadın analık sigortasından yararlanamaz.
Ancak emzirme ödeneği alabilir.
39- Analık sigortasından geçici iş
göremezlik ödeneği alabilmek için şartlar nelerdir?
Analık sigortasından yararlanmak
için sigortalılığın devam etmesi, bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi ödenmiş olması, istirahatli
olunan dönemde çalışmaması ve prime ilişkin borcunun bulunmaması gerekmektedir.
40- 4/1(b) kapsamındaki sigortalılar
hastalık halinde iş göremezlik ödeneğinden yararlanabilir mi?
4/1(b) kapsamındaki
sigortalılara hastalıkları halinde iş göremezlik ödeneği ödenmez.
41- 4/1(b)
kapsamındaki sigortalının iş kazası veya meslek hastalığı sonucu iş göremezlik
ödeneği alması için aranan şartlar nelerdir?
İş kazası geçiren veya meslek hastalığına tutulan 4/1(b)
sigortalılarının geçici iş göremezlik ödeneği alabilmesi için yatarak tedavi
süresince veya yatarak tedavi sonrası bu tedavinin gereği olarak ayaktan istirahat
raporu almaları, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarını ödemiş olmaları
gerekmektedir.
42- Geçici iş göremezlik ödeneği ne
kadar ödenmektedir?
İş kazası, meslek hastalığı ya da analık hallerinde
sigortalılara ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği, sigortalıların beyan
edeceği günlük kazanç üzerinden, ayakta tedavilerinde 2/3 si, yatarak
tedavilerde ise 1/2 si ödenir.
43- 4/1(b) kapsamındaki isteğe bağlı
sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde iş göremezlik ödeneği almaları
mümkün müdür?
İsteğe bağlı sigortalılar kısa vadeli sigorta primi
ödemedikleri için kısa vadeli sigorta kolları kapsamında sayılmazlar. Bu
nedenle söz konusu sigortalılara geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemektedir.
44- 4/1(b)
kapsamındaki sigortalıların iş kazası bildirimini yasal süresi geçtikten sonra
bildirmeleri halinde geçici iş göremezlik ödeneği ödenir mi?
4/1(b)
kapsamındaki sigortalıların iş kazasını geç bildirmesi halinde, geçici iş
göremezlik ödeneği bildirim tarihinden itibaren ödenir.
45- 4/1(b)
kapsamındaki sigortalıların borcunun bulunması halinde geçici iş göremezlik
ödeneği verilir mi?
5510
sayılı Kanunun 18 inci maddesinde 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların geçici iş
göremezlik ödeneği alabilmesi için prim ve prime ilişkin her türlü borcunun
ödenmiş olması şartı bulunduğundan, borcu bulunan bu sigortalılara geçici iş
göremezlik ödeneği verilmez. Ancak, borçlu olan 4/1(b) kapsamındaki
sigortalıların borcunu ödemesi ve beş yıllık zamanaşımı süresini de geçirmemesi
halinde geçmişte hak ettiği geçici iş göremezlik ödeneği taraflarına ödenmektedir.
46- 4/1(b)
kapsamındaki sigortalının iş kazası geçirmesinde kusuru bulunan hak sahiplerine
kurumca bağlanacak gelir ve verilecek ödenekler için hak sahiplerine rücu
edilir mi?
5510
sayılı Kanunun 21 inci maddesi gereğince kusuru bulunan hak sahiplerine
bağlanacak gelir ve verilecek ödenekler için rücu edilmez.
47- 4/1(b)
kapsamındaki sigortalının kendisinden kaynaklanan sebeplerle tedavi süresinin
uzaması, iş göremezliğinin artması halinde ne gibi işlem yapılır?
a-) Sigortalının kendisinden kaynaklanan sebeple veya
hekim tavsiyesine uymaması
sebebiyle
tedavi süresinin uzaması, iş göremezlik oranının artması halinde, ödenecek
geçici iş
göremezlik ödeneği Kurumca dörtte birine kadar eksiltilerek ödenir.
b-) Sigortalının ağır kusuru yüzünden iş
kazası geçirmesi veya meslek hastalığına
tutulması halinde, kusur derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik
ödeneği üçte birine
kadar Kurumca eksiltilerek ödenir.
c-) Kasdi hareketi yüzünden iş kazasına
uğrayan, meslek hastalığına tutulan, hastalanan ya
da Kurumun
yazılı bildirimine rağmen öngörülen tedaviyi kabul etmeyen sigortalıya
geçici iş göremezlik ödeneğinin yarısı ödenir.
d-) Tedavi
gördüğü hekimden tedavisinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge
almaksızın çalışan sigortalıya iş göremezlik ödeneği ödenmez, ödenmiş
olanlar da geri
alınır.
48- 4/1(b) kapsamındaki sigortalının iş
kazası, üçüncü bir kişinin kusuru yüzünden meydana gelmiş ise, ne gibi bir
işlem yapılır?
Sigortalıya veya hak sahiplerine
yapılan ve ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı
tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, kusurlu görülen üçüncü kişiden rücu
edilir.
49- İş kazasının geç bildirilmesi
halinde ne gibi işlem yapılmaktadır?
4/1(a) kapsamında bulunan sigortalının
geçirdiği iş kazasının Kanunda belirtilen süreler içerisinde Kuruma bildirilmemesi
halinde, olay tarihi itibariyle Kuruma bildirim yapılıncaya kadar sigortalıya
ödenen geçici iş göremezlik ödenekleri Kurumca işvereninden tahsil edilir.
Kanunun 4 üncü
maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında bulunan sigortalılara ise bildirim
yapılıncaya kadar geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez.
50- İş kazası,
meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortasında hangi süreler dikkate
alınmaz?
a) Sigortalının tutuklulukta geçen süreleri,
b) Sigortalının iş göremediği
süreleri,
c) Grev ve lokavtta geçen süreleri,
d) Askerlikte geçen hizmet
süreleri
51- İş yerine gitmek üzere evinden
ayrılarak belediyeye ait toplu taşıma aracına binmek üzere durakta bekleyen
sigortalıya motosikletli bir sürücünün çarpması sonucu yaralanması olayı bir iş
kazası sayılır mı?
5510 sayılı Kanunun 13. maddesinin birinci fıkrasının (e)
bendine göre; sigortalının işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere
gidiş-gelişi sırasında meydana gelen kazalar iş kazası sayılmaktadır. Ancak toplu
taşıma aracı işverence sağlanan araç olmadığından iş kazası sayılması mümkün
bulunmamaktadır. Başka bir deyişle, burada işveren tarafından herhangi bir araç
tahsis edilmediğinden iş kazası sayılmaması gerekmektedir.
52- Grevde bulunan sigortalının grevden
önce hak ettiği ücretini almak için işyerinde bulunduğu sırada greve katılmayan
diğer işçiler tarafından dövülmesi olayı bir iş kazası sayılır mı?
Bu olaya maruz kalan sigortalının sigortalılık
niteliği yitirilmemiş ise olay iş kazasıdır.
53- Oto tamirhanesinde çalışan sigortalının
öğle yemeği için işyeri dışına çıktığı sırada yolda gördüğü arızalanmış bir
aracı tamir ederken krikonun kayması sonucu bacağının kırılması olayı iş kazası
olarak değerlendirilebilir mi?
5510 sayılı Kanunun 13. maddesinin birinci fıkrasının (c)
bendine göre; bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak
işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın
geçen zamanlarda meydana gelen kazalar iş kazası sayılmaktadır. Ancak burada işveren
tarafından herhangi bir görevlendirme söz konusu olmadığından anılan Kanunun
13. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendine göre iş kazısı sayılmaması
gerekmektedir.
54- İşyerinin bulunduğu ilden başka bir
ile mal almak için giden sigortalının kalmakta olduğu otelde yangın çıkması
sonucu vefat etmesi olayı iş kazası olarak değerlendirilebilir mi?
5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının
(b) bendi kapsamında çalışan sigortalının yürütmekte olduğu iş nedeniyle işyeri
dışında meydana gelen kazalar iş kazası olarak kabul edilmektedir.
55- Meslek hastalığına yakalanan
sigortalıya Kurumca yapılacak yardımlar nelerdir?
Hastalığın “meslek hastalığı”
olduğu Kurumca tespit edildiği takdirde sigortalıya;
1.
İstirahatli
olduğu sürelerde geçici iş göremezlik ödeneği ödenir.
2.
Sürekli iş göremezlik ödeneği bağlanır.
3.
Sigortalının
ölümü halinde hak sahiplerine gelir bağlanır.
4.
Kız çocuklarına
evlenme ödeneği verilir.
5. Cenaze yardımı yapılır.
56- Sigortalının işten ayrıldıktan sonra meydana gelen
meslek hastalığı ile ilgili olarak Kanunla sağlanan haklardan yararlanabilmesi için
hangi şartlar aranmaktadır?
Sigortalının eski işinden fiilen
ayrılmasıyla hastalığın meydana çıkması arasında bu hastalık için Kurum
tarafından Yönetmelikte belirtilen sürelerden daha uzun bir zamanın geçmemiş
olması şarttır.
57- İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık
hallerinden birkaçı birleşirse, geçici iş göremezlik ödeneğinin hangisi
verilir?
Geçici
iş göremezlik ödeneğinden en yüksek olanı sigortalıya ödenir.
58- Kuruma bildirilen iş kazası iddiasının
soruşturulması kimler tarafından yapılır?
Kuruma bildirilen
olayın iş kazası sayılıp sayılmayacağı hakkında bir karara varılabilmesi için
gerektiğinde Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilen memurları
tarafından veya Bakanlık İş Müfettişleri tarafından soruşturma yapılır.
Bakanlık İş Müfettişlerinin rapor ve tutanaklarında gerekli bilgilerin yer
alması veya yargı kararının bulunması halinde tekrar inceleme talep edilmez.
59-
İş kazası geçiren sigortalının prim ödeme gün sayısının yeterli olmaması
halinde sağlık yardımlarından faydalanır mı?
İş kazası sigorta
kolunda hastalık sigortasında olduğu gibi herhangi bir prim ödeme gün sayısı
aranmamakta, iş kazası geçiren sigortalı işveren tarafından derhal en yakın
sağlık kuruluşuna götürerek tedavisini yaptırması gerekmektedir.
60-
5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki
kadın sigortalıların, aynı Kanunun 13 üncü maddesi uyarınca çocuğuna süt vermek
için ayrılan sürede karşılaştığı olaylar
iş kazası sayıldığı halde, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b)
bendi kapsamındaki kendi adına ve hesabına bağımsız çalışan kadın sigortalıların
süt izni sırasında meydana gelen olay
neden iş kazası sayılmamaktadır?
5510 sayılı Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında olup, emziren kadın
sigortalıya 4857 sayılı İş Kanunun 74 üncü maddesinin son fıkrası hükmü
gereğince 1 yaşından küçük çocuklarını emzirmeleri için günde toplam bir buçuk
saat süt izni verilmesi öngörüldüğü halde, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci
fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalılar yönünden böyle bir düzenlemenin
olmaması ve doğum yapan 4/1(b) kapsamındaki kadın sigortalının çocuğuna süt
vermesi için işyerinde bulunma mecburiyeti bulunmaması nedeniyle iş kazası
sayılmamaktadır.
61-
Analık sigortası kapsamında geçici iş göremezlik ödeneğinden yararlanma
şartları nelerdir ?
a) Doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa
vadeli sigorta primi bildirilmiş olması,
b) Bu süre içinde iş yerinde çalışmamış olması,
c) Doğum olayının gerçekleşmiş
olması,
d) 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların analıkları
halinde genel sağlık sigortası dahil prim ve prime ilişkin her türlü
borçlarının ödenmiş olması.
62-
İstirahat raporları hangi sağlık kuruluşlarından alınabilir?
İstirahat raporlarının Kurumla sözleşmeli resmi ve
özel sağlık kuruluşları tarafından düzenlenmesi şarttır.
Diğer taraftan, Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti
sunucuları tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar,
Kurumla sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü
aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu sağlık
kurulunca onandığı takdirde de geçerli olur.
Yine Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik
sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke sigorta kurumu mevzuatına göre
düzenlenen ve sözleşmenin uygulanmasına ilişkin formülerlerle Kuruma bildirilen
istirahat raporları da aynen kabul edilmektedir.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan
ülkelerdeki tedaviler sonucu verilen
istirahat raporları ise, ülkemiz dış temsilciliklerince onanması halinde
geçerlidir.
63- İş kazası geçiren sigortalıya
yapılan sağlık yardımları nelerdir?
İş kazası geçiren sigortalının prim ödeme gün sayısına
bakılmaksızın derhal tedaviye alınmasına müteakip belirli süreye bağlı
olmaksızın tedavisi devam eder. Daha sonra bu iş kazasına bağlı arızanın
nüksetmesi halinde yeniden sağlık yardımı yapılır.
64- iş kazası geçiren sigortalı
yurtdışında tedaviye gönderilir mi?
Yurt içinde tedavisi mümkün olmadığı durumlarda yurtdışına
tedaviye gönderilir.
65- iş kazası geçiren sigortalının prim
ödeme gün sayısının yeterli olmaması halinde sağlık yardımlarından nasıl
faydalanabilmektedir?
İş kazası sigortası kolunda hastalık sigortasında
olduğu gibi herhangi bir prim ödeme gün sayısı aranmamakta, İş kazası geçiren
sigortalının işveren tarafından derhal en yakın sağlık kuruluşuna (Özel veya
Devlet) götürülerek tedavisini sağlanmak zorundadır.
66- Tek hekim tarafından bir defada en fazla kaç
güne kadar rapor verilebilmektedir?
Sigortalılara tek hekim tarafından bir defada
en fazla 10 güne kadar rapor verilebilmektedir. İstirahat sonrasında kontrol
muayenesi raporda belirtilmiş ise, hekim, bunu bir defa daha tekrarlayabilmekte
ve yine en fazla 10 güne kadar olmak kaydı ile toplamda en çok 20 gün istirahat
verebilmektedir.
67-İkinci rapordan sonraki rapor kim
tarafından verilebilmektedir?
İkinci rapordan sonraki raporlar ancak
sağlık kurulu tarafından verilebilmektedir.
68-Bir sigortalıya bir takvim yılı içerisinde tek
hekim tarafından en fazla kaç gün rapor verilebilmektedir?
Bir sigortalıya bir takvim yılı içerisinde tek
hekim (aynı veya farklı hekimler) tarafından en fazla 40 gün rapor
verilebilmekte; 40 günü aşan raporlar ise sağlık kurulu tarafından
verilmektedir.
GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE
SAĞLIK AKTİVASYON VE PROVİZYONU HAKKINDA
SORULAR
1-Kurum hangi hallerde hiçbir şart aramadan
kişilere sağlık hizmeti vermektedir?
Ø Kişi 18 yaşını doldurmamış ise,
Ø Kişi tıbben başkasının bakımına muhtaç ise,
Ø Trafik kazası hallerinde,
Ø Acil hallerde,
Ø İş kazası ile meslek hastalığı hallerinde,
Ø Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklarda,
Ø Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan
sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık
hizmetlerinin verilmesinde,
Ø Analık hali nedeniyle sağlanan tetkik ve tedavilerde,
Ø Afet ve savaş ile grev ve lokavt hallerinde
hiçbir şart aranmadan kişiler sağlık hizmetleri ve diğer haklardan
yararlandırılmaktadır.
2-Genel sağlık sigortasından yararlanma
şartları nelerdir?
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık
hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün
genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.
Bununla beraber; kendi
nam ve hesabına bağımsız çalışanlar yani Bağ-Kur’lular ile gelir testi sonucu
prim ödeme yükümlüsü olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin 30 gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna
başvurduğu tarihte, tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç, 60 günden
fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır.
Genel sağlık sigortalısının
bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkıp genel sağlık sigortalısı olan
kişiler ile bir kapsamdan diğer kapsama provizyonlu olarak geçiş yapanların
sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için ise 30 gün genel sağlık sigortası
prim ödeme gün sayısı aranmaz. Bu kişiler işe girdikleri andan itibaren sağlık
hizmetinden faydalanabilirler.
3-
Kimler genel sağlık sigortası kapsamı dışındadır?
Ø
Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta
olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,
Ø
Ceza infaz
kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan tutuklu ve hükümlüler,
Ø
Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından
yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında
sigortalı
olmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,
Ø
Yurtdışı
borçlanması yaparak aylık bağlanan kişilerden Türkiye’de ikamet etmeyenler,
Ø
Banka sandıklarına
tabi çalışanlar ve gelir-aylık alanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları
kişiler,
Ø
TBMM üyeleri, aylık
alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
Ø Anayasa Mahkemesi üyeleri, aylık
alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
genel sağlık sigortalısı sayılmazlar.
4- Sağlık hak sahipliği nedir, nasıl
oluşturulur?
5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na göre sağlık hizmetlerinden
yararlanmaya müstahak olan kimselere sağlık hak sahibi denir. Sağlık hak
sahiplerinin sağlık hizmet sunucularında sağlık yardımlarına müstahak
olduklarının tespit edilmesi işlemine de provizyon kontrol işlemi denir.
Daha önce farklı
Kurumlar tarafından ve ayrı ayrı veri tabanlarında yapılan sağlık aktivasyon
işlemleri, 25.01.2012 tarihinde tüm Türkiye’de
işletime açılan Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde (SPAS programında) birleştirilmiş olup;
Yeni doğan çocukların,
yeni işe girenlerin, 5510 sayılı Kanun 60 ıncı maddesi kapsamında genel sağlık
sigortalılığı başlayanların, yeni emekli olanların, yeni evlenenlerin,
boşananların, işten çıkanların, ölenlerin bilgileri Kurumun tescil, hizmet,
tahsis (emeklilik), borç, prim ödeme ve nüfus kayıtlarından elektronik ortamda
tespit ve kontroller edilerek genel sağlık sigortalılarının Kurum ünitelerine
gelmelerine gerek kalmaksızın hastanelerde ve eczanelerde sağlık hizmetlerinden
yararlanması için gerekli sağlık hak sahipliği kayıtlarını (aktivasyon ve
provizyon) elektronik tetikleme yöntemiyle otomatik olarak oluşturan, evlenme,
boşanma, iş değişikliğine göre sağlık kapsamını değiştiren, işten çıkma, emekli
aylığının durdurulması veya ölüm v.b. nedenlerle sağlık hak sahipliğinin
otomatik olarak durdurulmasını sağlayan SPAS programı tarafından otomatik
olarak yürütülmektedir.
5-Kimlerin bakmakla yükümlü olduğu kişi
yoktur?
n Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday
çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görenlerin,
n Yeşil kartlıların,
n Vatansız ve sığınmacıların,
n Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme
Kurumu kapsamındakilerin,
n Yabancı uyruklu öğrencilerin,
n Stajyer avukatların,
bakmakla
yükümlü olduğu kişi bulunmamaktadır.
6- Kimler genel
sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmaktadır?
Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler 5510 sayılı
Kanunda belirtilmiştir. Buna göre 5 inci soruda sayılanların dışında kalan,
sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı
nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;
a)
Eşi,
b)18
yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde veya 5/6/1986 tarihli ve 3308
sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi
ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi hâlinde 20 yaşını, Yüksek Öğrenim
görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına
bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu
tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları,
c) Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirler toplamı yürürlükte
bulunan asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından
sağlık yardımı almayan ana ve babası,
genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.
7-Bakmakla yükümlü kişilerin sağlık hak
sahipliklerinin oluşturulması için ne gibi bir işlem yapılması gerekmektedir?
Sağlık
Provizyon Aktivasyon Sistemi uygulamasına geçilmesiyle birlikte eskiden yürütülen,
sigortalı olanların işe başlama evraklarını Kurum ünitelerine getirerek sağlık
aktivasyonu açtırması uygulaması sona ermiştir.
Sigortalıların
işyerlerince yapılan işe giriş, tescil ve prim bilgileri otomatik olarak
Kurumumuz kayıtlarına intikal etmekte ve 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme
gün sayısı şartının tamamlanmasıyla birlikte sağlık hak sahiplikleri Sağlık
Provizyon Aktivasyon Sistemi tarafından otomatik olarak başlatılmaktadır.
Sigortalıların
18 yaş altı çocuk ve eş bilgileri de nüfus veri tabanından elektronik ortamda
alındığından bunların aktivasyonu da otomatik olarak sağlanabilmektedir. Ancak,
sigortalının bakmakla yükümlü olduğu 18 yaş üstü çocukları, sigortalıların
okumayan kız çocukları ile anne ve babası için Kurum ünitelerimize yazılı
olarak başvurulması gerekmektedir.
8- Ebeveynlerden ikisinin de genel sağlık
sigortalısı olması halinde çocuklar kimden faydalanacaktır?
Ebeveynlerden yalnız birisinin sigortalı olması
halinde çocuklar sigortalı olan ebeveyn üzerinden herhangi bir işleme gerek
kalmadan otomatik olarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılır. Ancak
ebeveynlerin ikisinin de genel sağlık sigortalısı olması halinde çocuklar baba
üzerinden faydalandırılır. Ancak; belirtmek gerekir ki, çocuğun ebeveynlerinden
biri üzerinden bakmakla yükümlü olunan kapsamında sağlık aktivasyonu yapılmış
ise, Kurum ünitelerimize müracaat ve yazılı talep halinde bu kayıt
değiştirilerek diğer ebeveyni üzerinden çocuğun hak sahipliği oluşturulabilir.
9-Yeni doğan
çocukların aktivasyon işlemini yaptırmak için ne yapmak gerekmektedir?
Yeni doğan çocukların aktivasyon işlemleri 25 Ocak 2012 tarihinde tüm
Türkiye’de işletime açılan Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi ile otomatik
olarak yapılabilmektedir. Yeni doğan çocuğun Nüfus Müdürlüğüne kaydı yapıldığı
anda sağlık hak sahipliği otomatik olarak açılmaktadır. Bu nedenle
vatandaşlarımızın yeni doğan çocuklarına sağlık hak sahipliği oluşturmaları
amacıyla Kurum ünitelerimize uğramalarına, herhangi bir işlem yaptırmalarına
veya bir belge ibraz etmelerine gerek bulunmamaktadır.
10- Anne ve babası boşanmış çocukların
sağlık hak sahipliği hangi ebeveyni üzerinden sağlanır?
Anne ve babası boşanmış çocukların, genel sağlık
sigortası kapsamındaki hakları, mahkeme kararı ile velayet hakkı verilmiş olan
genel sağlık sigortalısı ana ya da baba üzerinden sağlanır. Ancak, velayet
hakkı verilmeyen kişinin üzerinden de sağlık hizmeti sağlanabilir. Bu durum,
çocuğun sağlık hizmeti haklarından yararlandırılacağı anne ya da baba
tarafından Kuruma verilecek bir dilekçe ile belgelenir. Dolayısıyla anne ve babası boşanan çocukların genel sağlık sigortalılığı kesintiye
uğramamaktadır.
11- Vatandaşlıktan izin alarak çıkan ve mavi
kartı sahibi olan vatandaşların sağlık hak sahipliği bulunuyor mu?
Bu kişiler
sosyal güvenliğe ilişkin kazanılmış hakları saklı kalmak ve bu hakların
kullanımında ilgili kanunlardaki hükümlere tabi olmak şartıyla, Türk
vatandaşlarına tanınan haklardan aynen yararlanmaya devam ederler.
Bu nedenle, mavi kart
verilen kişiler sosyal güvenlik hakkından aynen Türk vatandaşları gibi
faydalanabilirler. Bunun için Kurum ünitelerimize mavi kartları ile başvurup
işlem yaptırmaları gerekmektedir. İşlem yaptırdıktan sonra sağlık
hizmetlerinden sorunsuz bir şekilde faydalanabileceklerdir.
12- Sigortalılığın sona ermesi ile sağlık
hizmetlerinden yaralanma sona erer mi?
İşten ayrılan sigortalılar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler
sigortalılığın sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle daha sağlık
hizmetlerinden yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri
tarihten geriye doğru son bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları
varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 10 günlük süreye
ek olarak 90 gün daha yani toplamda 100 gün bakmakla yükümlü olduğu kişiler
dahil olmak üzere sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
13- Devlet memurlarından aylıksız izinde
olanların Genel Sağlık Sigortası karşısındaki durumları nasıldır?
Aylıksız izin kullanan devlet memurları arasında işe giriş tarihleri
bakımından bir fark bulunmaktadır. Buna göre; 01.10.2008’den önce işe girmiş
devlet memurları aylıksız izinli sayıldıkları sürece sağlıktan faydalanabilmektedirler.
Ancak 01.10.2008’den sonra işe giren devlet memurları bir yıl süreyle kendi
üzerlerinden sağlık hizmeti alabilirler.
Bir yıldan fazla aylıksız izin kullanan eşler, bir yıldan sonra bakmakla
yükümlü olarak sağlık hak sahipliğinden faydalanabilir.
14 - Devlet
memurlarının okumayan ve kendi adına genel sağlık sigortalılığı da olmayan
erkek çocuklarına anne veya babaları üzerinden kaç yaşına kadar bakmakla
yükümlü olunan kişi sıfatıyla sağlık hizmeti verilebilir?
15.01.2010 tarihinde Sosyal Güvenlik Kurumunca
devralınan kamu kurum ve kuruluşlarında çalışanlar ile 15.10.2010 tarihinde
devralınan Türk Silahlı Kuvvetlerinde çalışan askeri ve sivil personelin erkek
çocukları durum değişikliği olmaması şartıyla okuyup okumadıklarına bakılmaksızın
25 yaşına kadar anne veya babası üzerinden sağlık yardımlarından
yararlandırılır. Durum değişikliği olması halinde öğrenci olmaları şartıyla 25
yaşına kadar sağlık yardımlarından yararlanabileceklerdir. Durum
değişikliğinden anlaşılması gereken, erkek çocuğunun evlenmesi veya işe girmesi
ile 5434 sayılı Devlet Memurları Kanuna tabi çalışan devlet memurunun emekli
olması veya kamu işyerinden ayrılmasıdır.
15-Sağlık
Provizyon Aktivasyon Sistemi (SPAS) nedir?
20.05.2006 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanan 5502
sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile üç farklı sosyal güvenlik kuruluşu
Sosyal Güvenlik Kurumu çatısı altında birleştirilmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanununun yürürlüğe girdiği tarihten 2012 Ocak ayına kadar sağlık
alanında, Sosyal Güvenlik Kurumu’na devredilen kurumların ayrı ayrı
geliştirdikleri farklı programlar üzerinden sağlık yardımı hak sahipliği
oluşturularak sağlık hizmetleri verilmiştir.
Bu programlar, 2012 Ocak ayından
itibaren Türkiye genelinde Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde
birleştirilmiş ve tüm genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin sağlık aktivasyon işlemlerinin tek bir program üzerinden otomatik
olarak yürütülmesi sağlanmıştır. Program yeni doğan çocukların, yeni işe
girenlerin, 5510 sayılı Kanun 60 ıncı maddesi kapsamında genel sağlık
sigortalılığı başlayanların, yeni emekli olanların, yeni evlenenlerin,
boşananların, işten çıkanların, ölenlerin bilgileri Kurumun tescil, hizmet,
tahsis (emeklilik), borç, prim ödeme ve nüfus kayıtlarından elektronik ortamda
tespit ve kontroller edilerek genel sağlık sigortalılarının Kurum ünitelerine
gelmelerine gerek kalmaksızın hastanelerde ve eczanelerde sağlık hizmetlerinden
yararlanması için gerekli sağlık hak sahipliği kayıtlarını (aktivasyon ve
provizyon) elektronik tetikleme yöntemiyle otomatik olarak oluşturan, evlenme,
boşanma, iş değişikliğine göre sağlık kapsamını değiştiren, işten çıkma, emekli
aylığının durdurulması veya ölüm v.b. nedenlerle sağlık hak sahipliğinin
otomatik olarak durdurulmasını sağlayarak sağlık hizmet sunucularında sağlık
hak sahipliği işlemlerinin otomatik olarak yürütülmesini sağlamaktadır.
16-
Türkiye’de ikamet eden genel sağlık sigortalısının Türkiye’de ikamet tezkeresi almış
olan yabancı uyruklu ana ve babası bakmakla yükümlü sıfatıyla sağlık
hizmetlerinden faydalanabilir mi?
Türkiye'de ikamet eden gerek yabancı uyruklu, gerek
Türk Vatandaşı olan genel sağlık sigortalıları bakmakla yükümlü olunan kişi
sıfatıyla yabancı uyruklu anne babalarını, aldıkları ikamet tezkeresi
süresince, sağlık hizmetlerinden faydalandırabilmektedir.
İkamet
tezkeresi, geçici vatandaşlık numarası ve vatandaşı olduğu ülkede sosyal
güvencesi olmadığına dair beyan ve taahhüt belgesiyle en yakın sosyal güvenlik
il müdürlüğü veya sosyal güvenlik merkezine başvuru yapılması halinde sağlık
aktivasyon işlemi yapılmaktadır.
17- Emeklilik için prim şartını doldurmuş olup
yaş şartını doldurmayı bekleyen kişilerin sağlık hizmetlerinden faydalanmaları
için ne yapmalıdırlar?
Emekli olabilmek için yaş şartını doldurmayı bekleyen kişilerin,
öncelikle eş, anne veya babaları, ya da çocukları üzerinden bakmakla yükümlü
olunan kişi olarak sağlıktan yararlanma hakları var ise bu kapsamda sağlık
hizmetlerinden yararlandırılır. Ancak emekli olacakları döneme kadar genel
sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu
kişi durumunda olmamaları halinde Kurumumuzca re’sen genel sağlık sigortalısı
olarak tescillerinin yapılması ve bir ay içinde yerleşim yerlerindeki sosyal
yardımlaşma ve dayanışma vakıflarına başvurmaları halinde yapılacak gelir testi
işlemlerine istinaden aile içinde kişi başına düşen gelir miktarına göre
primleri devlet veya kendileri tarafından ödenmek suretiyle sağlık hizmetlerinden
faydalanmaları mümkündür. Yapılan test sonucu 5510 sayılı Kanunun 60/g
kapsamında sigortalılığı tescil edilen kişiler 30 gün prim ödemeleri şartıyla
60 günlük prim borçları oluşana kadar sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
18-Evlat edinilen çocuğun evlat edinen kişi
üzerinden sağlık hak sahipliği var mıdır?
Sigortalı tarafından
mahkeme kararıyla evlat edinilen ve evlat edinen sigortalının nüfus kayıtlarına
işlenen çocuklar, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak
sağlık hizmetlerinden faydalandırılır.
Evlat edinilen çocuk evlat edinen
genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık
hizmetlerinden faydalanabilirken, evlat edinen kişi evlat edindiği çocuğu
üzerinden sağlık yardımlarından yararlanamaz.
Aynı zamanda evlat
edinilen çocuk, talebi halinde öz anne ve babasından genel sağlık
sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden
faydalanabilir. Evlatlık verilen
çocuğun öz anne ve babası, talepleri halinde bu çocukları üzerinden sağlık
yardımlarından faydalandırılabilir.
19-Üvey çocukların sağlık hak sahipliği hakkında bilgi verebilir
misiniz?
1.10.2008
tarihinden önce 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu kapsamında çalışan ve
15.01.2010 tarihinde devralınan devlet memurları ile 15.10.2010 tarihinde
devralınan Türk Silahlı Kuvvetlerinde aynı kapsamda çalışan askeri ve sivil
personelin üvey erkek çocukları durumlarında değişiklik oluncaya kadar herhangi
bir şart aranmaksızın 25 yaşına, üvey kız çocukları ise durumlarında değişiklik
oluncaya kadar bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık yardımlarından
yararlanacaklardır.
15.01.2010 tarihinde devralınan
devlet memurları ile 15.10.2010 tarihinde devralınan Türk Silahlı Kuvvetlerinde
aynı kapsamda çalışan askeri ve sivil personelin bu tarihlerden sonra evlenmesi
halinde, üvey çocuklar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi
olarak değerlendirilmeyecektir.
01.10.2008
tarihinden sonra ilk defa devlet memuru olarak çalışmaya başlayanlar ile
01.10.2008 tarihinden önce ve sonra Kanunun diğer kapsamlarındaki genel sağlık
sigortalılarının üvey çocukları bakmakla yükümlü olunan kişi olarak
değerlendirilmeyecektir.
20- Genel sağlık sigortalısının bakmakla
yükümlü olduğu kişilerin sağlık yardımları hangi durumlarda ve ne zaman sona
ermektedir?
- Genel sağlık sigortalısının veya bakmakla
yükümlü olunan kişilerin öldüğü,
- Bakmakla yükümlü olunan kimsenin
adresinin yurtdışına taşındığı,
- Er ve erbaş olanların
askerlik görevine başladığı,
- Yedek subay okulu
öğrencilerinin okula başladığı,
-
Hükümlü ve tutuklu olanların, tutukluluğu veya hükümlülüğünün başladığı,
tarihten itibaren genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu
kişi olarak sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı sona ermektedir.
18 yaşından büyük lise ve dengi öğrenim görülmesi sebebiyle
bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatıyla sağlık hizmetinden yararlandırılan
çocuklar, 20 yaşını dolduracakları tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini
bitirilmelerini izleyen tarihten itibaren 120 gün süreyle daha aynı kapsamda
sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam edeceklerdir.
21-Vatandaşlar
sağlık aktivasyonlarının açık olup olmadığını nasıl öğrenebilirler?
Genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla
yükümlüleri sağlık aktivasyonlarının açık olup olmadığını ve açıksa kimin
üzerinden ve hangi kapsamda sağlık hizmeti aldıklarını öğrenmek için Kurum
ünitelerimize gelmelerine gerek bulunmamaktadır. Vatandaşlarımız Kurumumuzun
resmi internet sitesi olan www.sgk.gov.tr adresi
E-SGK>>E-Hizmetler>>Provizyon Sorgulama bölümüne kişisel
bilgilerini girerek sağlık aktivasyon durumları hakkında bilgi sahibi
olabilirler.
22-Hangi sigortalılar için sağlık
hizmetlerinden yararlanmada prim borcu olmama şartı aranır?
Kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar ile gelir testi sonucu prim
ödeme yükümlüsü olan genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü
olduğu kişileri 30 gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna
başvurduğu tarihte tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç 60 günden
fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,
İsteğe bağlı sigortalılar ile
hiçbir kapsamda sigortalı olmayan ve kendi ülkesinde sağlıktan yararlanma hakkı
bulunmayan yabancı uyruklu genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin
her türlü borcunun bulunmaması şarttır.
23-Yüksek
lisans ve doktora eğitimi yükseköğrenim sayılır mı? Sayılması durumunda bu
öğrenimi görenler kaç yaşına kadar sağlıktan faydalanabilirler?
Yüksek lisans
ve doktora eğitimleri Yükseköğretim Kanunu’nda yükseköğrenimden sayılmaktadır.
Bu nedenle ikinci bir üniversite okuyanlar, yüksek lisans ve doktora yapanlar
25 yaşına kadar bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatıyla anne veya babaları
üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanabilirler. Ancak 25 yaşından sonra
lisans, yüksek lisans veya doktora yapsalar bile bakmakla yükümlü olarak anne
ya da babaları üzerinden sağlıktan faydalanmaları mümkün değildir.
24-5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel
Sağlık Sigortası Kanunu ve sosyal güvenlik reformu ile sağlık alanında
amaçlanan nedir?
Reformdan
önce sosyal güvenlik kuruluşları farklı olduğu gibi sigortalılar sadece mensup
oldukları sosyal güvenlik kuruluşunun verdiği sağlık hizmetlerinden
yararlanabiliyordu. Herkesin sağlık hizmetlerine eşit şekilde erişme imkânı
yoktu.
Genel sağlık
sigortası ile kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya
çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun bütün fertlerinin sağlık
hizmetlerinden eşit, ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanması amaçlanmıştır.
Kanundan önce
ülkemizde bazı kesimler sağlık hizmetlerinden yararlanma yönünden sosyal
güvenceden yoksun bulunmakta idi. Öte yandan, çeşitli sosyal güvenlik
kuruluşlarınca üyelerine çeşitli miktar ve nitelikte sağlık sigortası
yardımları yapılmakta ve bu yardımlar arasında norm birliği bulunmamakta
idi. Yasa ile norm ve standart birliği sağlanmıştır.
Ülkemizde
dağınık yapıda olan ve yararlanma koşulları birbirinden oldukça farklı ve
erişimi bütün nüfusa yaygınlaşmamış bulunan sağlık hizmetlerinde yaşanan
sorunlar uzun yıllar tartışılmış, çözümü için de değişik tarihlerde yasal
düzenlemeler yapılmıştır.
Bütün bu
gayretlere rağmen tüm nüfus sağlık güvencesi yönünden kapsam ve koruma altına
alınamamıştır. Örgütlenmedeki dağınık yapı, ciddi ölçüde israflara ve kötüye
kullanımlara neden olmuştur. 5510 sayılı Kanun ile tüm nüfus kapsam altına
alınmıştır.
25- 5510 sayılı Kanuna göre kimler genel sağlık
sigortası kapsamı altına alınmıştır?
5510 sayılı Sosyal Sigortalar
ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 1/10/2008 tarihinde yürürlüğe girmiş ve
kimlerin Genel sağlık sigortalısı olacağı Kanunun 60 ıncı ve 5 inci
maddelerinde sayılmıştır. Buna göre, ikametgâhı Türkiye’de olan kişilerden;
Hizmet akdine tabi çalışanlar, kendi nam ve hesabına bağımsız
çalışanlar, kamu idarelerinde çalışanlar, isteğe bağlı sigortalı sayılan
kişiler, (4/1(a),(b),(c))
Kurumca yapılan gelir testi sonucu primi devlet tarafından ödenerek
genel sağlık sigortası kapsamına alınanlar, (60/c-1)
Vatansız ve sığınmacılar, (60/c-2)
2022 sayılı Kanuna göre aylık alanlar, (60/c-3)
1005 sayılı Kanuna göre İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Aylık
Ödenmesi Hakkındaki Kanuna Göre Aylık Alanlar, (60/c-4)
3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibinden Aylık Bağlanması Hakkında Kanun
Hükümlerine Göre Aylık Alanlar , (60/c-5)
2330 sayılı Kanuna göre Nakdi tazminat ve Aylık Bağlanması Kanun
Hükümlerine Göre Aylık Alanlar (60/c-6)
2828
sayılı Kanuna göre SHÇEK kapsamında korunma, tedavi ve bakım görenler,(60/c-7)
3713 sayılı Kanuna göre Terörle Mücadele Ve Harp Malullüğü Aylığı
Alanlar ve bunların hak sahipleri, (60/c-8)
442 sayılı Köy Kanunun 74 üncü Maddesine Göre Görevlendirilen Geçici
Köy Korucuları İle Ek 16 ncı Maddesine Göre Aylık Alanlar, (60/c-9)
2913 sayılı Kanuna göre Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış
Sporculara Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna Göre Aylık Alanlar, (60/c-10)
Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşları, (60/d)
4447 sayılı Kanuna göre işsizlik, kısa çalışma ödeneği ve iş kaybı
tazminatı alanlar, (60/e)
Bu Kanun ve bu Kanundan önceki kanunlara gelir ve aylık alanlar, (60/f)
Yukarda sayılanlar dışında kalan ve başka ülkelerden sağlıktan
yararlanma hakkı bulunmayan Türk vatandaşları, (60/g)
Yabancı uyruklu öğrenciler, (Ek 7 inci fıkra)
Bakmakla yükümlüsü bulunmayan stajyer avukatlar. (Ek 8 inci fıkra)
Kanunun 5 inci maddesine göre;
Çırak, aday çırak ve işletmelerde mesleki eğitim gören öğrenciler ile
meslek liseleri veya yükseköğrenimi sırasında staja tabi tutulan öğrenciler ve
2547 sayılı yükseköğrenim Kanuna göre üniversitelerde kısmi zamanlı çalışan
öğrencilerden bakmakla yükümlü olunan durumunda olmayanlar, (5/b)
İş-kur tarafından düzenlenen meslek edindirme, geliştirme ve değiştirme
kurslarına katılan kursiyer öğrencilerden bakmakla yükümlü olunan kişi
durumunda olmayanlar, (5/e)
Ülkemiz ile sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenler
tarafından yurt dışında çalıştırılan işçiler ve bakmakla yükümlü oldukları
kimseler, (5/g)
kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmıştır.
Bunların yanı sıra, Kanunun geçici 12 inci maddesinde hangi kapsam ve
statüdekilerin hangi tarihlerde 5510 sayılı kanun kapsamına alınarak genel
sağlık sigortalısı olacakları belirtilmiştir. Buna göre tedrici olarak
kamuda çalışan devlet memurları ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler
15/1/2010 tarihinde, TSK personeli 15/10/2010 tarihinde, tüm yeşil kartlılar,
1/1/2012 tarihinde 5510 sayılı Kanun kapsamında genel sağlık sigortası
kapsamına alınmıştır.
Bu kişiler, 1/1/2012 tarihinden önce almış oldukları yeşil kartlarının vize
bitim tarihinden itibaren, 1 ay içinde 5510 sayılı kanuna göre gelir testine
girmek zorundadırlar. Buna göre 5510 sayılı kanun ile 1/1/2012 tarihi
itibariyle tüm vatandaşlar genel sağlık sigortası tüm vatandaşları kapsayacak
şekilde zorunlu hale getirilmiştir.
26- 01.01.2012 tarihi itibariyle kimler genel sağlık
sigortası kapsamına alınmıştır?
Yeşil
kartlılar
1/1/2012
tarihi öncesinde yeşil kart verilerek sağlık yardımları karşılananlardan;
- 3816 sayılı
Kanuna göre sağlık yardımları karşılananlar, (60/c-1),
- 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve
Kimsesiz Türk Vatandaşlarına
Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre aylık bağlananlar,
60/c-3),
- 442 sayılı Köy Kanunun 74 üncü maddesine göre
görevlendirilen geçici köy korucuları ile ek 16 ncı maddesine göre aylık
alanlar, 60/c-9),
kapsamında
genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilmiş ve aktivasyon işlemleri sistem
üzerinden yapılarak Kanun hükümlerine göre sağlık hizmetlerinden yararlanması
sağlanmıştır.
Sağlık
yardımları öğrenim gördükleri okullarınca karşılanan öğrenciler
-Polis
koleji, askeri liseler,
-Milli Eğitim
Bakanlığına bağlı ilköğretim ve ortaöğretim kurumlarında parasız yatılı veya
burslu okuyanlar,
-Gülhane
Askeri Tıp Akademisi Hemşirelik Yüksekokulu öğrencileri,
-2547 sayılı
Yükseköğretim Kanunun 46 ncı ve 47 nci maddelerine göre sağlık yardımları
üniversiteler tarafından karşılanan Türk vatandaşı öğrenciler ile 1416 sayılı
Ecnebi Memleketlere Gönderilecek Talebe Hakkında Kanuna göre yurt dışında
öğrenim gören öğrencilerin Türkiye’de bulundukları süredeki,
-Harp okulları ve polis akademisi ile fakülte
ve yüksekokullarda Türk Silahlı Kuvvetleri ile Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına
okuyan öğrencilerin intibak sürelerine ait daha önce ilgili kurumlar tarafından
karşılanan sağlık hizmetleri ve tedavi yardımları,
Kanunun geçici 12 nci maddesi hükmüne istinaden Kurum
tarafından devralınmıştır.
Genel sağlık sigortalılığı kapsamına alınan bu
kişilere yapılacak sağlık yardımları ilgili kanunlara göre sahip oldukları hak
ve yükümlülükler çerçevesinde yapılacaktır.
27- Genel sağlık sigortası hükümleri ile kısmi
süreli ve çağrı üzerine çalışanlar hakkında getirilen yeni yükümlülükler
nelerdir?
4857 sayılı Kanunun 13 ve 14 üncü
maddelerine göre kısmi süreli veya çağrı üzerine çalışanlar ile ev
hizmetlerinde ay içerisinde 30 günden az çalışanların, Kanunun 88 inci maddesi
gereği eksik günlerine ait genel sağlık sigortası primlerini 30 güne
tamamlamaları zorunludur.
Söz konusu hüküm gereği, 1/1/2012 tarihinden itibaren bu kapsamdaki
sigortalılardan, ay içinde 30 günden eksik çalıştıkları süreleri, 4 üncü
maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlayanlar
hariç, işverenleri tarafından ay içinde 30 gün bildirimi yapılmadığı günden
itibaren, 30 günden eksik kalan günleri için Kanunun (60/g) bendi kapsamında
aylık prime esas kazanç alt sınırı üzerinden re’sen sistem üzerinden tescil
edilecektir. Bu kişiler, gelir testine girdikleri tarihten itibaren, gelir
testinin sonucuna göre ya, 60/g bendi kapsamında prim ödeme yükümlüsü olacaklar
ya da geri kalan günlerin primleri devlet tarafından ödenecektir.
28- Hangi sigortalılar için sağlık
hizmetlerinden yararlanmada 30 prim ödeme gün sayısı aranır?
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) ve (f) bentleri hariç
diğer bentleri gereği genel sağlık sigortalısı olanların ve bunların bakmakla
yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki
son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün
sayısının olması gerekir.
Ancak, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi
kapsamından çıkanların genel sağlık sigortalısı olduğu tarihten itibaren otuz
gün içinde sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için bu maddenin birinci
fıkrasının (a) bendindeki prim ödeme gün sayısı (30 gün) aranmaz.
29-Hangi sigortalılar için sağlık hizmetlerinden
yararlanmada prim borcu olmama şartı aranır?
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı
alt bendine tabi kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar ile (g) bendine tabi
gelir testi sonucu prim ödeme yükümlüsü olan genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin 30 gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık
hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 21/7/1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme
Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve
taksitlendirilerek tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç 60 günden
fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine tabi isteğe
bağlı sigortalılar ile (d) bentlerine tabi hiçbir kapsamda sigortalı olmayan,
ikamet izni almış yabancı ülke vatandaşlarından, yabancı ülke mevzuatı
kapsamında sigortalı olmayan yabancı uyruklu genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yukarıdaki bentlerde sayılan şartla birlikte,
sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü
borcunun bulunmaması,
(13/2/2011-6111/36 md.) 60 ıncı maddenin yedinci fıkrasına göre
yabancı uyruklu öğrenci olarak genel sağlık sigortalısı sayılanlar, (c)
bendinde sayılan şartlarla birlikte, bir öğretim dönemine ilişkin genel sağlık
sigortası primlerinin tamamını öğrenim gördükleri üniversitenin öğrenim dönemi
başından itibaren bir ay içinde ödemeleri şarttır.
30- Sigortalıların ve bakmakla yükümlü oldukları
kimselerin sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında hangi belgeleri ibraz
etmeleri gerekir?
Genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan
yararlanabilmeleri için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında acil haller
hariç olmak üzere (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra);
biyometrik yöntemlerle kimlik doğrulamasının yapılması ve/veya nüfus cüzdanı,
sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli
sağlık kartı belgelerinden birinin gösterilmesi zorunludur.
31- Sigortalılığın sona ermesi ile sağlık
hizmetlerinden yaralanma sona erer mi?
Kanunun 63 üncü maddesine
göre “60 ıncı maddede sayılan genel
sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirilmesi halinde, devam etmekte olan
tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar
sürer.”
60 ıncı maddenin birinci
fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu
sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık
sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri
tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa,
sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla
yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
(Ek fıkra:
13/2/2011-6111/36 md.) 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a)
bendi kapsamındaki sigortalıların 4857 sayılı İş Kanununun 56 ncı ve 74 üncü
maddeleri ile diğer iş kanunlarında ücretsiz izin sayılan süreler haricinde
ayrıca bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince
belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde genel sağlık sigortalılıkları devam
eder.
32- Gelir testine girip tescil işlemi yapılan
sigortalı sağlık hizmetinden hemen yararlanabilecek midir?
Genel sağlık
sigortası kapsamında resen tescil edilen kişilerin sağlık hizmetlerinden
yararlanması için son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim
ödeme gün sayısı aranması Kanunun 67 nci maddesine göre sağlık hizmetlerinden
yararlanmanın şartlarındandır ve resen tescil işlemleri 1/1/2012 tarihi
itibariyle yapılmış olduğundan 1/2/2012 tarihi itibariyle söz konusu 30 günlük
prim ödeme gün sayısı şartı sağlanmıştır.
33- Emeklilik için yaş
şartını doldurmayı bekleyen kişiler gelir testine girmek zorunda mıdırlar?
Emekli olabilmek için yaş
şartının gerçekleşmesini bekleyen kişilerin, emekli olacakları döneme kadar
Kanunun 60 ıncı maddesi kapsamında genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık
sigortalısının bakmakla yükümlü olunan kişisi olmamaları halinde Kanunun 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında Kurumumuzca resen genel
sağlık sigortalısı olarak tescillerinin yapılması ve bir ay içinde yerleşim
yerlerindeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarına başvurmaları halinde
yapılacak gelir testi işlemlerine istinaden aile içinde kişi başına düşen gelir
miktarının tespitine göre primleri devlet veya kendileri tarafından ödenmek
suretiyle sağlık hizmetlerinden faydalanmaları söz konusudur. Ancak bu
kimselerin eş, anne veya babaları ya da çocukları üzerinden bakmakla yükümlü
olunan kişi olarak Kanunda aranan kriterlere göre sağlıktan yararlanma hakkı
bulunması halinde bu kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlandırılacaktır.
34- Yurt dışında ikamet eden Türk vatandaşları ve bu kişilerin bakmakla
yükümlü olduğu kimseler genel sağlık sigortası kapsamında mıdır?
Adres Kayıt
Sisteminde yerleşim yeri yurtdışı olarak güncellenen kişiler genel sağlık
sigortası kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmayacaktır.
Ülkemiz ile
sosyal güvenlik sözleşmesi olan ülkelerde yaşamakta olan Türk vatandaşlarının
ülkemizde ikamet eden bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumumuz sağlık
yardımlarından faydalanabilmesi için bulunduğu ülkelerin sigorta kurumlarına
müracaat ederek ilgili sağlık yardım hakkı belgesinin (formüler) ile bakmakla
yükümlü olduğu kişinin ikamet adresinin bulunduğu yerdeki Kurumun Yurtdışı
İşlemleri Servisine ibraz etmeleri halinde Kurumumuz sağlık yardımlarından
faydalanmaları mümkün olacaktır.
Ülkemiz ile
sosyal güvenlik sözleşmesinde genel sağlık sigortası uygulamasına ilişkin hüküm
bulunmaması halinde bu kişilerin eşinin, 18 yaş üstü çocuğunun, ana ve
babasının Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamına
alınması ve sağlık yardımlarından faydalanması söz konusudur.
Sosyal güvenlik
sözleşmesi imzalanmayan ülkelerde ikamet eden vatandaşlarımız da yukarıdaki
açıklamalar doğrultusunda yurtdışı adreslerini güncellemeleri halinde Kanunun
60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendine göre kapsama alınması söz
konusu olmayacaktır. Bu kişilerin Türkiye’de ikamet eden bakmakla yükümlü
olduğu eşinin, 18 yaş üstü çocuğunun, ana ve babasının Kanunun 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamına alınması ve sağlık
yardımlarından faydalanması söz konusudur.
35- Prim
borcundan dolayı sağlık yardımından yararlanamayan 4/1(b) sigortalısının
bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık yardımlarından yararlanabilecek midir?
1/1/2012
tarihine kadar Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi
kapsamında sigortalı sayılanlardan; 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her
türlü borcu bulunan ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında
Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirme talebi bulunmayan
sigortalıların 18 yaş altı çocukları
hariç olmak üzere bakmakla yükümlü olduğu kişilerin talepte bulunmaları
halinde, bakmakla yükümlü olunan kişi
olarak sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hak kazandığı tarihten itibaren bu
kişiler Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında
genel sağlık sigortalılığı başlatılacaktır.
36- Genel
sağlık sigortalılarından hangilerinin aktivasyonları otomatik açılıyor,
hangileri için Kuruma müracaat gerekiyor?
Artık
eskiden olduğu gibi sigortalı olanların işe başlama evraklarını Kurum
ünitelerine getirmesi ve aktivasyon açtırması gerekmiyor. Sigortalıların
kurumlarında yapılan işe giriş, tescil ve prim bilgileri veya otomatik olarak
Kurumumuz kayıtlarına intikal ediyor ve 30 gün GSS prim gün sayısı şartının
tamamlanmasıyla birlikte sağlık hak sahiplikleri SPAS programı tarafından
başlatılıyor. Sigortalıların 18 yaş altı çocuk ve eş bilgileri de nüfus veri
tabanından elektronik ortamda alındığından bunların aktivasyonu da otomatik
olarak sağlanabiliyor. Sadece, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu 18 yaş üstü
çocukları, anne ve babası ile emekliler hariç çalışan sigortalıların 1/10/2008
tarihinden önce veya sonra sağlık yardımlarına müstahak olan okumayan kız
çocukları için Kurum ünitelerimize yazılı olarak başvurulması gerekiyor.
37- Kız ve
erkek çocuklarının sağlıktan yararlanmaları hakkında bilgi verir misiniz?
5510 sayılı Kanundan önce 506, 1479, 5434 sayılı
Kanunlara göre kız çocukları evlenene kadar veya boşandıktan sonra ölene kadar
anne veya babaları üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanmakta idiler. Erkek
çocukları ise 506, 1479 ve 5434 sayılı Kanuna göre yaş ve eğitim durumuna bağlı
olarak 657 sayılı Kanunun 209 uncu maddesine göre ise 25 yaşına kadar eğitim
şartı aranmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanmakta idi. 5510 sayılı Kanunun
3 üncü maddesinin 10 numaralı alt bendi ile;
b)18
yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde 20 yaşını, Yüksek Öğrenim görmesi
halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına
bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu
tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları,
şartı getirilmiştir.
Ancak Kurum, halktan gelen talepleri dikkate alarak kız çocukları
hakkında, Kanunun yürürlük tarihinden önce (1/10/2008) ilgili kanunlara göre
bakmakla yükümlü olunan kız çocukları, durumlarında değişiklik oluncaya kadar
yani işe girmedikleri veya evlenmedikleri sürece sağlık yardımları anne ve
babaları üzerinden verilir, evlendikleri ve işe girmeleri halinde bu kanun
hükümlerine tabi olur şeklindeki uygulamayı 6111 sayılı yasa ile
Mart/2011tarihinden itibaren Kanunun geçici 12 inci maddesinde değişiklik
yaparak durum değişikliklerinin sona ermesi yani boşanmaları veya işten
çıkmaları halinde tekrar anne ve babaları üzerinden sağlık hizmetlerinden
yararlanmaları şeklinde düzenlenerek mağduriyetler ortadan kaldırılmıştır.
Ayrıca belirtmek gerekir ki, çocuğun ebeveynlerinden
biri üzerinden bakmakla yükümlü olunan kapsamında sağlık aktivasyonu yapılmış
ise, Kurum ünitelerimize müracaat ve yazılı talep halinde bu kayıt
değiştirilerek diğer ebeveyni üzerinden çocuğun hak sahipliği açılabilir.
Diğer
taraftan eğitim durumuna bağlı olarak sağlık yardımları 20 ve 25 yaşına kadar
uzatılacak çocukların aktivasyonlarının devam etmesi için, her öğrenim dönemi
başında öğrenci belgelerinin Kurum ünitelerimize ibrazı ve yazılı talepleri
gerekmektedir. Eski kanunlara tabi emeklilerin kız çocukları ile 5434 sayılı
Kanuna tabi erkek çocuklarında öğrenci belgesi gerekmediğinden, bunların
aktivasyonları otomatik olarak açılmaktadır. Öğrencilik kavramına yüksek lisans
ve doktora yapan öğrencilerin girdiğini de bu noktada belirtmek gerekir. Bu
kişiler de öğrenim gördükleri sürece 25 yaşına kadar sağlık hak sahipliğinden
yararlanmaktadırlar.
5434 sayılı Kanuna tabi sigortalının 25 yaşını
doldurmamış erkek çocuklarından durum değişikliği (evlenme, işe girme, 5434
sayılı Kanuna tabi ebeveynin emekli olması) olup daha sonra durum değişikliği
ortadan kalkanlar da, ancak öğrenci olmaları halinde anne/babaları üzerinden
sağlığa müstahak olmaktadırlar. Bu halde öğrenci belgelerinin ünitelerimize
ibrazı ve yazılı talep gerekmektedir. Aynı Kanuna tabi kız çocukları için ise
sadece ünitelerimize yazılı müracaat yeterli olmaktadır. Eski kanunlara tabi
diğer erkek çocukları için yine öğrenci belgelerinin ünitelerimize ibrazı ve
yazılı talep gerekmektedir. Eski sosyal güvenlik kanunlarına tabi diğer kız
çocukları için ise yazılı talep yeterlidir.
Kız çocuklarından durum değişikliği (evlenme, işe
girme) olması nedeniyle anne veya babası üzerinden hak sahipliği sona
erdirilen, daha sonra durum değişikliği ortadan kalkan (boşanma ve işten
ayrılma gibi) ve devir tarihinden önce anne ve babası üzerinden hak sahipliği
olmasına rağmen hak sahiplikleri SPAS üzerinden oluşturulmayan kız
çocuklarının, ilgili kanunlarına göre Kurumumuza başvurmaları halinde sağlıktan
faydalanabileceklerdir.
38- Malul
olan kimselerin sağlık hak sahipliği nasıl oluşturulmaktadır?
Malul
kimselerin, maluliyetlerine ilişkin olarak SGK bünyesindeki Kurum Sağlık
Kurulundan alınan sağlık raporuna istinaden sağlık hak sahiplikleri
oluşturulmaktadır. Malul olarak sağlık hak sahipliğinden yararlanmanın
başlangıç tarihi, Kurum Sağlık Kurulunca kişinin maluliyetine karar verildiği
tarih olmaktadır. Maluliyet, niteliğine göre süreli veya süresiz
verilebildiğinden, sağlık hak sahipliği bu sürelere göre açılmaktadır.
39-
Vatandaşlıktan izin alarak çıkan ve mavi kartı olan vatandaşların sağlık hak
sahibi bulunuyor mu?
Evet, mavi kart verilen bu kişiler sosyal güvenlik
hakkından aynen Türk vatandaşları gibi faydalanabilirler. Bunun için Kurum
ünitelerimize mavi kartları ile başvurup kayıt yaptırmaları gerekmektedir.
Kayıt yaptırdıktan sonra bu kişilerin kendi
sigortalılıkları varsa bu kapsam üzerinden otomatik olarak sağlık yardımı
alabileceklerdir.
Kişi hak sahibi ise, bakmakla yükümlü olan anne, baba
ve çocuk bilgileri ve ibraz edilen belgelere göre yine ünitelerimizden bakmakla
yükümlü kayıt girişi yapıldığında sağlık aktivasyonları açılacaktır.
40-Provizyon
sorgulama sonucunda Kanunun geçici 20 nci maddesindeki sandıklara bağlı
çalışanların ve hak sahiplerinin kayıtlarının görünmemesi veyahut bu kapsamdaki
sigortalılıkları sona ermesine rağmen sistemde tescil bilgilerinin halen açık görünmesi
halinde nasıl bir işlem yapılmalıdır?
Banka sandıkları henüz Kurumumuzca devralınmadığından,
bu kimselerin tescil giriş ve çıkış işlemleri, çalıştıkları kurumdaki bilgi
işlem servislerindeki kullanıcılar tarafından web servisleri aracılığıyla elektronik
ortamda yapılarak Kurumumuza gönderilecektir.
41-Durum
değişikliği nedir?
5510
sayılı Kanundan önce yürürlükte olan ilgili Kanunlar gereğince bakmakla yükümlü
olunan kişi sayılanlardan;
-Erkek ve kız çocukları ile malul çocukların evlenmesi, sigortalı veya
isteğe bağlı sigortalı olması, gelir veya aylık bağlanması,
-Bakmakla yükümlü konumundaki anne veya babanın sigortalı veya isteğe
bağlı sigortalı olması, gelir veya aylık bağlanması, gelir seviyesinin
yükseldiğinin tespiti ya da evlenmesi,
-25
yaşını doldurmamış 5434 sayılı kanuna tabi çalışan babası veya annesinden
faydalanan erkek çocuğunun yararlandığı annesi veya babasının emekliliğe
ayrılması,
hallerinde 5510 sayılı Kanundan önce yürürlükte olan ilgili Kanunlar
gereğince bakmakla yükümlü olunan kişi sayılanlardan daha önce kazanılmış
hakları sona erecektir.
Ancak
erkek çocuklarının askerlik hizmetini er ve erbaş yapması durum değişikliği
sayılmayacaktır.
Diğer
yandan 1/10/2008 tarihinden önce sağlık yardımlarına müstahak olan kız
çocukları işten çıkmaları veya evlendikleri eşlerinden ayrılmaları halinde
tekrar anne ve babaları üzerinden sağlık hizmetlerinden yararlandırılır.
42- SPAS
tescil sorgulama ekranında 4/1(c)’ye tabi sigortalıların tescil bilgilerinin
görünmemesi halinde nasıl bir işlem yapılmalıdır?
5434
veya 5510 sayılı Kanuna tabi 4/1(c) çalışanı olup SPAS tescil sorgulama
ekranında söz konusu tescilleri gözükmeyen kimseler için, çalıştıkları
kurumdaki 3 nolu şifre kullanıcıları tarafından Kurum portalındaki http://
uyg.sgk.gov.tr/Sigortali_Tescil4c_Web/ erişim adresindeki ‘’5510
4/1-C (Devlet Memurları) Tescil İşlemleri’’ 4/1(c) tescil programındaki sigortalı tescil bilgilerini eksiksiz
doldurup kaydettiklerinde, kişiye ait veri SPAS programına otomatik olarak düşecek ve sigortalılar ile 18 yaşından küçük
çocukları ve eşlerinin sağlık aktivasyonları sistemce otomatik olarak
sağlanacaktır.
43- 4/1(c)’ye
tabi sigortalıların çalıştıkları kurumdan herhangi bir nedenle ayrılmalarına
rağmen SPAS tescil sorgulama ekranında tescillerinin hala kapanmaması ve
dolayısıyla sağlık hak sahipliklerinin devam etmesi durumunda nasıl bir işlem
yapılmalıdır?
Bu durumlarla karşılaşılması durumunda 7 inci soruda bahsedildiği gibi çalışılan
kurumların 3 nolu şifre sahibi görevlilerince aynı ekranlardan sonlandırma
işlemi yapması gerekmektedir. Sonlandırma işlemi yapıldığında sigortalı en son
tescil bilgilerine göre provizyon alacaktır.
44 -Yurtdışı
borçlanması yaparak gelir/aylık almakta olan sigortalıların provizyon işlemleri
nasıl yapılmalıdır?
Bu kimselerin aylık bilgileri SPAS’ta kapalı gelmekte
ve sağlık aktivasyonları otomatik açılmamaktadır. Bu nedenle, bu kimselerden
sağlık yardımlarını Türkiye’de almak isteyenlerin ünitelerimizdeki yurtdışı
servislerince sağlık yardımına müstahak olduklarının Yurtdışı Hizmetler Daire
Başkanlığının 27/3/2012 tarih ve 5937370 sayılı talimatına göre tespit edilmesi
halinde SPAS tescil sorgulama ekranından bitiş tarihi güncelle butonuna
tıklanması ve tarih kısmına tarih yazılmadan güncelleme yapılması halinde
sağlık provizyonları sağlanacaktır.
45-Askerliğini
er, erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okul öğrencilerinin bu
durumlarının sona ermesine rağmen SPAS programında er, erbaş olarak görünmesi
halinde nasıl bir yol izlenmelidir?
Kişinin askerlik şubesinden veya terhis olduğu
birlikleri tarafından tescil çıkışının yapılması, sorunun devamı halinde
askerlik şubelerinden askerlik ile ilişiğinin bulunmadığına dair belge temin
edilmesi halinde sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik
merkezlerindeki GSS Tescil servislerince gerekli düzeltme işlemleri
yapılacaktır.
46-2022
sayılı Kanuna göre aylık alanların aylıklarının durdurulmasını talep etmeleri
halinde nasıl bir işlem yapılacaktır?
Bu kimselerin, aylık iptal taleplerinin Sosyal
Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarına yönlendirilmesi gerekmektedir. Ancak
sonlandırılması halinde dikkat edilmesi gereken, sağlık aktivasyonunun aylığın
iptal edildiği tarih itibariyle sonlanmayacağıdır. Kişilerin sağlık aktivasyonu
aylık alınan üç aylık sürenin sonunda otomatik olarak sonlanacaktır.
47- Daha
önce yabancı kimlik numarasıyla sağlık hak sahipliği olan kişinin Türkiye Cumhuriyeti
vatandaşı olması durumunda yeni kimlik numarası üzerinden provizyonu açılırken
nasıl bir yol izlenmelidir?
Bu
kişilerin sağlık hizmet sunucularında sağlıktan provizyon alamamalarının nedeni
işverenin, sigortalının aylık hizmet belgesini yabancı uyruklu iken kullandığı
“Geçici T.C. Kimlik Numarasıyla” bildirmesinden kaynaklanmaktadır. İşveren
aylık hizmet belgesini yeni T.C.kimlik numarası üzerinden vermesi halinde
sıkıntı ortadan kalkacaktır.
48-İsteğe
bağlı GSS kapsamında tescili bulunan ve prim borcu olmamasına rağmen
sigortalının Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde halen borçlu görülmesi ve
provizyon alamaması durumunda ne yapılmalıdır?
Borç
sorgusu MOSİP programı tarafından takip edildiğinden öncelikle ödenen primlerin
Kurum kayıtlarına intikal ettirilip ettirilmediğinin muhasebe servislerince
kontrol edilmesi gerekmektedir.
49-Hangi sigortalılar için sağlık
hizmetlerinden yararlanmada 30 prim ödeme gün sayısı aranır?
60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) ve (f) bentleri hariç diğer
bentleri gereği genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin,
sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam
30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.
Ancak, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi
kapsamından çıkanlar ile bir GSS kapsamından diğer GSS kapsamına provizyonlu
olarak geçenlerin, genel sağlık sigortalısı olduğu tarihten itibaren otuz gün
içinde sağlık hizmetlerinden yararlanması için gerekli olan prim ödeme gün
sayısı aranmaz.