Sosyal GüvenlikKurumu Başkanlığı tarafından Güncel SGK Sağlık Hizmetleri FiyatlandırmaKomisyonu Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik yayımlandı. Güncel yayınlananyönetmelikte komisyonun görevleri detaylı şekilde anlatıldı.
SOSYAL GÜVENLİKKURUMU SAĞLIK HİZMETLERİ FİYATLANDIRMA
KOMİSYONU ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI
HAKKINDA YÖNETMELİK
BİRİNCİ BÖLÜM
Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
Amaç ve kapsam
MADDE 1 – (1) (Değişik:RG-10/02/2016-29620/1 md. Yürürlük:10/02/2016) Bu Yönetmeliğin amacı; 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılıSosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince alternatif geriödeme modelleri ve alım dahil Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ilegündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerinibelirlemeye yetkili Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun çalışma, görevve yetkilerine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.
Dayanak
MADDE 2 – (1) (Değişik:RG-10/02/2016-29620/2 md. Yürürlük:10/02/2016) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı SosyalSigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 72 nci ve 73 üncü maddelerinedayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 3 – (1)Bu Yönetmelikte geçen;
a) Alt Komisyon: Sağlık Hizmetleri FiyatlandırmaKomisyonunca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine görekurulan alt komisyonları,
b) Diğer haklar: Kanunun 65 inci maddesi gereği ödenecekgündelik, yol, yatak, refakat ve yemek giderlerini,
c) (Değişik:RG-25/12/2013- 28862/ 1 md. Yürürlük: 25/12/2013) Daire Başkanlığı:Komisyonunun görev alanına giren konularla ilgili sekretarya hizmetini yürüten,Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesindeki Daire Başkanlığını,
ç) Kanun: 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalarve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,
d) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
e) (Değişik:RG-25/12/2013- 28862/ 1 md. Yürürlük: 25/12/2013) Komisyon; Kurumcafinansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile ödenecek gündelik, yol, yatak veyemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerinin belirlenmesi amacıyla Çalışmave Sosyal Güvenlik Bakanlığını, Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını veKalkınma Bakanlığını, Hazine Müsteşarlığını, üniversite sağlık hizmetisunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkçabelirlenecek birer üye ile Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuzüyeden oluşan komisyonu,
f)(Değişik:RG-10/02/2016-29620/3md. Yürürlük: 10/02/2016) İlaç Geri Ödeme Komisyonu: Kurumcafinansmanı sağlanan/sağlanacak beşeri tıbbi ürünlerin/beşeri ilaçların ödemeusul ve esaslarının belirlenmesi amacıyla Kurum tarafından oluşturulankomisyonu,
g) Sağlık Uygulama Tebliği: Kurumca finansmanı sağlanansağlık hizmetlerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkinusul ve esasların belirlendiği Kurumca yayımlanan ilgili yıl Sosyal GüvenlikKurumu Sağlık Uygulama Tebliğini,
ğ) Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmaklayükümlü olduğu kişilere Kanunun 63 üncü maddesi gereği finansmanı sağlanacaktıbbî ürün ve hizmetleri ve 73 üncü maddesi kapsamında istisnai sağlıkhizmetleri,
h) Sağlık hizmeti sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veyaüreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunlarıntüzel kişiliği olmayan şubelerini,
(EK:RG-10/02/2016-29620/3md.Yürürlük: 10/02/2016)
ı) Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası AlternatifGeri Ödeme Komisyonu: Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlıkhizmetleri ile ilgili alternatif geri ödeme modelleri ve bunlara ilişkin ödemeusul ve esasları ile sözleşme taslak metinleri hazırlamak amacıyla Kurumtarafından oluşturulan ve bu sağlık hizmeti bedellerinin belirlenmesinde SağlıkHizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından yetkilendirilen Sosyal GüvenlikKurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Komisyonunu,
(EK:RG-10/02/2016-29620/3md.Yürürlük: 10/02/2016)
i) Alternatif geri ödeme modeli: Kurumca finansmanısağlanan/sağlanacak olan sağlık alanındaki ürün ve hizmet gruplarının; ihtiyaç duyulan alanlarda mevcutödeme usul, esas ve kuralları dışında mali veya tıbbi olarak getireceği faydayagöre ödeme kapsamına alınması veya mevcut ödeme usul, esas ve kurallarınındeğiştirilmesi ile yurtdışından temin edilen, ülkemizde imal edilemeyen veyabulunmayan ürün gruplarının üretiminin, ithal ürünlerin yerli üretimegeçmesinin, piyasada bulunurluğunun sağlanması hususlarının teşvik edilmesiamacıyla oluşturulan geri ödeme modellerini,
ifade eder.
İKİNCİ BÖLÜM
Komisyonun ve Alt KomisyonlarınOluşumu, Görevleri
Komisyona katılacaktemsilciler
MADDE 4 –(1) (Değişik:RG- 25/12/2013- 28862/ 2 md.Yürürlük: 25/12/2013) Komisyon; Kurum Başkanının başkanlığında,Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını,Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Kalkınma Bakanlığını ve HazineMüsteşarlığını temsilen Genel Müdür düzeyinde birer üye ile üniversite sağlıkhizmeti sunucularını temsilen Yükseköğretim Kurulu (YÖK) tarafından bildirilipBakanlıkça belirlenecek olan bir üye ve özel sağlık hizmeti sunucularınıtemsilen Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği (TOBB) tarafından bildirilipBakanlıkça belirlenecek olan bir üye olmak üzere dokuz üyeden oluşur.
. (2) Kurum Başkanı, Komisyon Başkanı olarak Kurum BaşkanYardımcısı veya Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürünü de görevlendirebilir.Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürünün Komisyon Başkanı olarak görevlendirilmesihâlinde Kurumu temsil edecek diğer üye (Değişik:RG- 25/12/2013- 28862/ 4. md. Yürürlük: 25/12/2013) DaireBaşkanı olur.
(3) Her bir kurumun Komisyondaki asıl üyesi kadar en azdaire başkanı düzeyinde yedek üyesi de belirlenir. Komisyonun asıl üyelerinintoplantıya katılamadıkları durumlarda yerlerine yedek üyeler aynı yetkilerletoplantılara katılır.
Komisyonun çalışmaesasları
MADDE 5 – (1)Komisyon altı ayda bir olağan, gerektiği hâllerde Komisyon Başkanının davetiüzerine olağanüstü toplanır.
(2) Komisyonun olağanüstü toplantıya çağrılması durumundagündem, toplantı gün ve saati toplantı tarihinden en az beş gün önce ilgililerebildirilir.
(3) Komisyon, üye salt çoğunluğu ile toplanır. Komisyontoplantıları, Komisyon Başkanının belirleyeceği tarihte veya bir öncekitoplantıda belirlenen tarihte Kurumda yapılır. Komisyon, Komisyon Başkanınınveya üyelerden en az üçünün teklifi üzerine olağanüstü toplantıya çağrılabilir.
(4)(Değişik:RG-25/12/2013- 28862/ 3 md. Yürürlük: 25/12/2013) Komisyon, kararlarınısalt çoğunluk ile alır. Toplantılarda çekimser oy kullanılamaz.
(5) Karara muhalif olan üyeler, gerekçelerini kararaeklenmek üzere Başkana üç işgünü içinde gönderir.
(6)(Değişik:RG-10/02/2016-29620/4md.Yürürlük:10/02/2016) Komisyon kararları Resmî Gazetedeyayımlanır.
Komisyonun görevleri
MADDE 6 – (1)Komisyonun görevleri şunlardır;
a) Kurumca tespit edilen finansmanı sağlanacak sağlıkhizmetleri ile ilgili raporları değerlendirerek Kurumca ödenecek bedellerinibelirlemek,
b) Fiyatlandırmaya yönelik oluşturulan alt komisyonlartarafından hazırlanan raporları değerlendirerek karara bağlamak,
c) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğukişilerin yurt içinde veya yurt dışına yapılan sevkleri nedeniyle ödenecekgündelik, yol, yatak, refakat ve yemek giderlerinin tutarını belirlemek,
ç) Hayatî öneme sahip olmama ve alternatif tedavilerinbulunması gibi hususları göz önüne alarak, Kurumca finansmanı sağlanan sağlıkhizmetlerinden istisnai sağlık hizmetlerini belirlemek,
d) Takip eden yıl için geçerli olmak üzere her yıl kasım ayısonuna kadar tamamlanacak şekilde Kurumca ödenecek sağlık hizmetleri ileödenecek gündelik, yol, yatak, refakat ve yemek giderlerinin tutarlarınailişkin çalışmaları tamamlamak,
(2) (Değişik:RG-10/02/2016-29620/5md.Yürürlük:10/02/2016) Komisyon;İlaç Geri Ödeme Komisyonuna veya Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık SigortasıAlternatif Geri Ödeme Komisyonuna yetki devri yapabilir.
Sağlık hizmetlerifiyatlandırma komisyonu başkanının görevleri
MADDE 7 – (1)Komisyon Başkanının görev ve yetkileri şunlardır:
a) Komisyonun çalışmalarını koordine etmek.
b) Alt komisyonlara verilen görevlerin zamanında ve yeterlibir şekilde yürütülmesini sağlamak.
c) Komisyon tarafından alınan nihai kararların Sağlık UygulamaTebliğinde yayımlanmasını sağlamak.
Alt komisyonlar
MADDE 8 – (1)Komisyon, (Değişik:RG- 25/12/2013-28862/ 4. md. Yürürlük: 25/12/2013) Daire Başkanlığı tarafındanteklif edilen veya Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinintürlerine göre birden fazla fiyatlandırmaya yönelik alt komisyon kurabilir.
(2) Alt komisyonların sekretarya ve koordinasyon işlemleri (Değişik:RG- 25/12/2013- 28862/ 4. md.Yürürlük: 25/12/2013) Daire Başkanlığı tarafından yürütülür.
Alt komisyonunçalışma şekli ve görevleri
MADDE 9 – (1)Alt komisyonların çalışma usul ve esasları, (Değişik:RG- 25/12/2013- 28862/ 4. md. Yürürlük: 25/12/2013) DaireBaşkanlığınca belirlenir.
(2) Alt komisyonlara (Değişik:RG- 25/12/2013- 28862/ 4. md. Yürürlük: 25/12/2013) DaireBaşkanı veya görevlendirilen başkanlık personeli Şube Müdürü başkanlık eder.
(3) Alt komisyonlar, üyelerinin salt çoğunluğu ile toplanırve raporlarını hazırlar. Hazırlanan raporlar, Komisyonca değerlendirilmek üzere (Değişik:RG- 25/12/2013- 28862/ 4. md.Yürürlük: 25/12/2013) Daire Başkanlığına iletilir.
Alt komisyonbaşkanının görevleri
MADDE 10 – (1)Alt komisyon başkanının görevleri şunlardır:
a) Alt komisyon çalışmalarını koordine ederek altkomisyonların toplanmasını sağlamak.
b) Talep edilmesi hâlinde, alt komisyonun görüş veönerilerini sunmak üzere Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu toplantısınakatılmak.
Sağlık HizmetleriFiyatlandırma Komisyonunun çalışmalarına ilişkin giderler ve sekretaryaişlemleri
MADDE 11 – (1)Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu ve alt komisyonların çalışmaları ileilgili her türlü giderler Kurum bütçesinden karşılanır.
(2) Komisyon Başkanı ve üyelerine, ayda iki kereyi geçmemekkaydı ile katıldıkları her toplantı günü için 3000 gösterge rakamının memur aylıkkatsayısı ile çarpılarak bulunacak miktar üzerinden toplantı ücreti ödenir.
(3) Komisyon ile alt komisyonun sekretarya işlemleri (Değişik:RG-25/12/2013-28862/4.md. Yürürlük:25/12/2013) Daire Başkanlığı tarafından yürütülür.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Kurumca Ödenecek TutarlarınınBelirlenmesi
Sağlık hizmetlerininKurumca ödenecek tutarlarının belirlenmesi
MADDE 12 – (1)Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ile ödenecek gündelik, yol, yatak,refakat ve yemek giderlerinin verilmesine ilişkin usul ve esaslar Kurumcatespit edilir.
(2) Tespit edilen sağlık hizmetlerinin ve diğer haklarınKurumca ödenecek tutarları Komisyonca belirlenir.
(3) Komisyon, sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecekbedellerini, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, sağlık hizmetlerininmaliyeti, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar,sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayatî öneme sahip olup olmaması, kanıtadayalı tıp uygulamaları, teşhis ve tedavi maliyetini esas alanmaliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmaksuretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirleyebilir.
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Çeşitli ve Son Hükümler
Geçiş hükmü
GEÇİCİ MADDE 1 – (1)Kurumca finansmanı sağlanan her bir sağlık hizmetinin Kurumca ödenecekbedellerinin Komisyonca tespit edilip yayımlanmasına veya her bir sağlıkhizmeti sunucusu ile sözleşme yapılıncaya kadar, Kurum tarafından belirlenmişolan usul ve esaslar, sağlık hizmeti bedelleri ile protokol ve sözleşmelergeçerlidir.
Gündelik, yol, yatakve yemek giderleri
GEÇİCİ MADDE 2 – (1)Komisyonca belirlenen gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumcaödenecek bedellerine ilişkin uygulama, Kanunun 108 inci maddesi gereği 2008yılı Ekim ayı başında yürürlüğe konulur. Bu tarihe kadar geçecek süredegündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin ödenmesinde, Kurum sağlıkyardımlarından yararlandırılan kişilerin tabi oldukları mevzuat hükümleriuygulanır.
Yürürlük
MADDE 13 – (1)Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE 14 – (1)Bu Yönetmelik hükümlerini SosyalGüvenlik Kurumu Başkanı yürütür.