Bilindiği üzere; Sayıştay Başkanlığının 2011 yılı taslak denetim raporuna istinaden, hastalardan ‘fazla ilave ücret aldığımız’ iddia edilerek, cezai şart uygulanmak üzere Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından istenilen savunmalara, ortak bir savunma metni hazırlanmasına karar verilmiştir.
Sağlıkta Birlik Derneği ile Özel Sağlık Hizmet Sunucuları arasında devam eden bir dizi toplantılar sonucunda ve birlikte yapılan görüşmeler neticesinde SAYIŞTAY BAŞKANLIĞI TASLAK DENETİM RAPORU‘na ortak bir savunma metin hazırlanmıştır.
Hazırlanan ortak metin bugün yapılan bir toplantıyla Sağlık Hizmet Sunucuları ile paylaşılmıştır.
ORTAK SAVUNMA METNİ:
TC SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
.............. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü
..................... Sağlık ve Sosyal Güvenlik Merkezi
TARİH:
SAYI:
Konu : Sayıştay Taslak Denetim Raporu hk.
……………tarih ve ……….. sayılı yazınızla, Sayıştay Başkanlığının 2011 yılı taslak denetim raporuna istinaden, yazınızekinde isimleri bildirilen …….. hastadan ‘fazla ilave ücret aldığımız’ iddia edilerek, cezai şart uygulanmak üzere savunmamız istenmektedir.
Öncelikle belirtmek gerekir ki, Sayıştay Başkanlığının daha önce kamuoyuna yansıyan raporu, bir mahkeme kararı değil, kesinleşmeyen taslak bir inceleme raporudur.İçeriğini bilmediğimiz, kanıtlarını göremediğimiz bu rapora dayanarak ‘hastalardan fazla ilave ücret almak suretiyle kurum ile yapılan sağlık hizmet sözleşmesinin ihlal edildiğini’iddia etmek mümkün değildir.
Yazınız ekinde gönderilen hasta listesinde, hasta adı, işlem tarihi, kredi kartı tahsilatı ve ilave ücret tutarı gösterilmekte, işlem tarihinin tahsilat tarihi mi? Hizmet tarihi mi olduğu belli olmadığı gibi, hasta adı soyadı aynı zamanda kredi kartı sahibi ise kimin, hangi tarihteki, ne borcunu ödendiğini gösteren bir bilgiye de rastlanmamaktadır.
Diğer taraftan ilave ücret olarak gösterilen sütundaki rakamların nasıl hesaplandığı da açıklanmamıştır. Hesap yöntemi, Medulaya gönderdiğimiz, kurum tarafından finansmanı sağlanan hizmetler için KISMİ BRANŞLI ANLAŞMA YAPAN/TÜM BRANŞLARDA ANLAŞMA YAPAN bir hastane olarak alabileceğimiz yasal ilave ücretler olarak tahmin ediyoruz. Görüldüğü gibi verilen hasta bilgileri, tahmin ve varsayımlara dayalı olup, yasalara uygun çalışan hastanemize cezai şart uygulamak için ileri sürülen iddiaları açıklamaktan yoksundur.
Yazınızda hastanemizin alabileceği yasal ilave ücretlerin dışında, fazla tahsilat yapıldığı iddia edilmekle birlikte bu fazlaya dair bir kanıt ileri sürülememektedir. Ayrıca fazla ilave ücretin nasıl tespit edildiği ve asıl işlemin ne olduğu da bildirilmemektedir.
Bilindiği üzere SUT un 3.3.1’in 1. maddesinde; ‘Kurumla sözleşmeli, vakıf üniversiteleri ve özel sağlık kurum ve kuruluşları, SUT ve ekinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin’ ‘….. tamamı üzerinden, Kurumca belirlenecek oranı geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir.’ denilmektedir. Bu hüküm hastalardan ayrıca hiçbir ücret alınmayacak anlamında değildir. Nitekim 2011 yılında yürürlükte olan SUT un;
· 3.2 maddesinde düzenlenen hasta katılım payları,
· 3.3.4’ün 1. maddesinde düzenlenen otelcilik hizmetleri,
· 3.3.5.1 maddesinde düzenlenen istisnai hizmetler,
İçin tahsil edilmesi gereken ücretler, fatura edilen meblağa göre oransal olarak hesaplandığı anlaşılan rakamlara dâhil edilmemiştir.
Dolayısıyla liste ile bildirilen ilave ücret sınırı rakamları hatalıdır.
Bundan başka, kredi kartıyla yapılan tahsilâtın bir an için hastanın kendisine ve bildirilen tarihe ait bir borcu ödemek amacıyla yapıldığını kabul etsek dahi, fazla ilave ücret iddiasına konu rakamların kurumca finansmanı sağlanmayan, kurumun ödemek zorunda olmadığı,dolayısıyla kurumla hiçbir ilgisi bulunmayan hizmetler olabileceği dikkate alınmamıştır. Fazla olduğu bildirilen ödemelerin hangi objektif bulguya göre fazla olduğunun açıklanmaya ihtiyacı vardır.
SUT un 3.3.1’in 3 maddesine göre; Sağlık hizmeti sunucularınca, kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretler, ilave ücret olarak değerlendirilmez. Buradan, kısmen veya tamamen kurum tarafından karşılanmayan sağlık hizmetleri ile hasta ve yakınlarının arzu ve tercihine bağlı özel ve kişisel hizmetlerin kendileri tarafından ödeneceği ve bunun tanımı gereği fazla ilave ücret sayılamayacağı açıktır. Buna göre;
I- İlave Ücret Sayılmayan Hizmetler;
Kurumca finansmanı sağlanmayan hizmetler, 5510 sayılı kanunun 64. ve SUT 4.2 Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemleri ve Ödeme Kuralları başlığı dışında kalan hizmetler;
a) Sut ve eki listelerde yer almayan hizmetler ödenmez.
b) Estetik amaçlı sağlık giderleri ödenmez.
c) Özel amaçlı kullanılacak rapor bedeli ve bunlara bağlı hizmetler ödenmez.
d) Tarama, Check-up vb koruyucu sağlık hizmet bedelleri ödenmez.
e) Hastanenin sözleşmesine bağlı olarak kapsam dışı olan hizmetler, (kısmi branş sözleşmesinde birkaç branş dışındaki tüm hizmetler kapsam dışıdır.
f) Sözleşmenin 3.1.6 maddesi gereği tüm hekimlerile SGK’ya hizmet verme yükümlülüğü olmayan ancak kadromuzda bulunan hekimlerce verilen hizmetler.
g) Özel muayenehane hekimlerinin cerrahi veya benzeri tedavi hizmetlerinin sunulduğu özel hasta grubundan alınan ücretler.
Keza bir branşta çalışan hekimlerden bazıları kurum hastalarına, bazıları sadece özel hastaları kabul edebilir. vb)
Bunlardan başka, hizmetlerin hemen tamamında endikasyon, teşhis ve tedavi yaklaşımı,kullanılacak ilaç, sarf ve iyileştirici araç sınırlamaları vardır. Bu tür giderler kurumca karşılanmaz ve karşılanması da istenemez.
II- Özel tercihe bağlı hizmetler; Özel hastanelerde,kafeterya, çiçekçi, berber, doğum fotoğrafçısı, oda süslemesi, hediyelik eşya,telefon, internet, vale, ikinci refakatçi, tıbbi gerekliliği olmayan refakatçi,suit oda, özellikli oda, konaklama, ağırlama gibi hastanın isteğine bağlı nitelikli hizmetler de sunulmakta ve hastalar tarafından aranılmaktadır.
Yukarıda saymaya çalıştığımız bu hizmet bedelleri SGK’nca karşılanmayacağından, hastadan talep edilebilecektir.Aksinin kabulü Anayasa Md 56-62’deki sağlık hakkına ve Ülkemizin de kabul ettiği Sosyal Güvenliğin Asgari Normları hakkında 102 nolu İLO sözleşmesinin 10/3maddesi ile sağlığı korumaya ilişkin yapılacak yardımların özüne aykırı olacaktır. Bu hizmetler doğal olarak hasta ve hasta yakınları tarafından ve çeşitli ödeme araçları arasında elbette kredi kartıyla da ödenmektedir. Bu tür hizmetler için yapılan ödemeler ilave ücret olmadığı gibi, iddia edildiği gibi ilave ücret fazlası da sayılamaz.
Kredi kartıyla yapılan harcamalar hastadan fazla ilave ücret alındığının dayanağı olamaz. Zira kredi kartı ödemesi ile kartı kullananın hangi amaçla, hangi ürünve hizmet için ödeme yaptığını tespit etmek mümkün olmaz.Zaten böyle bir tespit de yapılmamış, yazınızla mealen, ‘Kredi kartı harcamalarına bakarak fazla tahsilat yapıldığını gördük,fazla olmadığını veya haklı tahsilat yaptığınızı siz kanıtlayın’denilmektedir. Bu varsayımın sakıncalarına kısaca değinmekte yarar vardır;
· Kişilerin kredi kartı ile soyadı tutan/tutmayan başkalarının borçlarını ödemiş olmaları,
· Ödemeyi yapanın başka bir yakınına ait kredi kartını kullanmış olması,
· İsim ve soyadı benzerlikleri ile ilgisiz kişilerin hizmet ve kart bilgileri eşlenmiş olması,
· Tamamen özel hasta statüsünde olan, özel sağlık sigortalı veya sosyal güvencesi olmayanların ödemeleri kurum mensuplarıyla karışması,
· Kapsama dahil olmayan, diş, acil yeşil alan,diyetisyen, özel ambulans, dış tetkik bedelleri, kurumun ödediği malzemeyi kabul etmeyen hastanın tercihine bağlı, ilaçlı stent, sentetik alçı vb.iyileştirici malzeme bedelleri,
· Seans olarak uygulanan fizik tedavi gibi hizmetlerde, alınan avans veya toplu ödemenin hizmete göre fazla gözükmesi,
· Kurum tarafından ödenmeyen tarama testleri,4D USG, küretaj hizmetleri, özel aşı bedelleri,
· Yatan hastalar için Sut ta tanımı olmayan; ancak Sağlık Bakanlığı tarafından fiyatlandırılan ve hasta/yakınlarınca tercih edilen Özel oda,(refakatçili suit), ile tıbbi gerekliliği olmayan refakatçi, ikinci refakatçi, özel hemşire gibi özel hizmet bedelleri,
· SUT’da olmayan eğitim hizmetleri
· Hasta ve yakınlarının sağlık hizmetleri dışında talep ettikleri yiyecek içecek ve ağırlama hizmetleri için yapılan ödemeler,
· Kurumun ödemediği, ancak TTB tarifesinde ücretlendirilen dahili yatışlarda günlük hekim konsültasyonu olarak talep edilen mükerrer hasta takipleri,
· Yasal olarak alınması zorunlu muayene katılım paylarının fazla ilave ücret gibi değerlendirlmesi,
· Tıbbi endikasyon olmaksızın hastanın psikolojik ve sosyal endikasyonla talep ettiği check-up, taramalar
Ve benzer birçok sebeple listeyi uzatmak mümkündür.
Görüldüğü gibi, hasta kayıtlarını incelemeksizin soyadı tutan kişilere fatura ve kredi kartı ödemesi eşleştirerek yapılan bu çalışma, cezai şart uygulamaya yeterli değildir. Kredi kartı ödemelerinin mahiyetini hastanelerin dahi tespit edemeyeceği haller vardır. (Örn; başkasının borcunu ödeyenler veya yakının, şirketinin kredi kartını kullananlar gibi..)
Hastanemiz Kardiyoloji, ve Kardiyovasküler Cerrahi branşlarında kurumunuzla anlaşmalıdır, acile başvuranlardan da koşulları uyanlar kurumunuza fatura edilmektedir. (KISMİ BRANŞ HASTANELER İÇİN VEYA ANLAŞMASIZ HEKİMLERCE SUNULAN HİZMETLER) Dolayısıyla kurum hastalarımız aynı zamanda anlaşmalı olmayan kalan ….. branşımızı da kullandıklarından doğal olarak özel hasta ödemeleri SGK’lı hizmetleriyle karıştırılabilir. Bu nedenle yukarıda (3. Prgrf) sözünü ettiğimiz kişi, hizmet,tarih ve ödeme eşlemesi yapılmadan fazla ilave ücret dermeyan edilemez.
Hastalar kurumumuza başvurdukları esnada uygulanacak tıbbi müdahale, tedavinin seyri ve ilave ücret konusunda yazılı ve sözlü olarak mevzuata uygun olarak bilgilendirilmektedir. Ve yine hastanemizde ücretlerin tahsil edildiği yerlerde, sözleşmenin 3.1.3.1 maddesi uyarınca ilave ücret uyarıları ile bilgilendirilmektedirler. Listede bildirdiğiniz hastaların fazla ilave ücret alındığı yönünde şikâyetleri de olmamıştır. Bu durumda, hastaların da kabulünde maruf ve meşhur olanının aksini iddia etmek hakkın kötüye kullanımı niteliğindedir. Keza; Kurumunuzca bugüne kadar Sağlık Hizmet Sunucularında yaptığınız denetimlerde ilave ücret sınırının aşıldığı yönünde bir tespitinizde olmamıştır. Bu durumda sadece kredi kartı ödemeleri dikkate alarak hastadan fazla ilave ücret alındığı iddiası hukuki temelden uzak olduğu izahtan varestedir.
HASTANEMİZİN LİSTEDEKİ FATURALARA YÖNELİK AÇIKLAMASI;
2011 yılında hastanemiz, kurumunuzla anlaşmalı branşlardan …………………..de ilave ücret almıştır. Ancak sözleşme koşullarına göre alabileceğimiz yasal farkın %........ ünü talep etmiş bulunuyoruz. Hasta yararına talep ve tahsil edebileceğimiz ………………………………. TL den vazgeçmiş bulunuyoruz.
Yazınız ekindeki ……….. hastadan oluşan listeye göre, hastalardan aynı dönemde …………………TL ilave ücret aldığımız, bununda ………………….. TL sının fazla olduğu iddia edilmektedir. İleri sürülen fazla hesabına katılmamakla beraber,hastaları kurumun belirlediği rakamdan fazla farka ikna etmenin zorluğu karşısında yasal farkları talep ve tahsil etmek, hastanemiz bakımından hem daha kolay hem de daha kazançlı olacağı açıktır. Yani, yasal farkları almamış bir kurum olarak fazladan tahsilat çabasına girmemiz hayatın doğal akışına uygun görünmemektedir.
Yazınız ekindeki liste üzerinde yaptığımız detaylı çalışmada, yapılan ödemelere ilişkin açıklamalarımız aşağıda gruplanmıştır.
A) Özel hizmet bedelleri
B) Mükerrer Hasta takipleri
C) Özel malzeme ve hizmetler
D) Kafeterya harcamaları
E) Hatalı tahsilatlar
F) Konusu olmayan tahsilatlar (Varsa)
Sonuç olarak, yukarıda yaptığımız açıklamalar ve ekli belgeler ışığında sözleşmenin 3.1.3.1 maddesine göre ilave ücret sınırını aşan bir fazla tahsilatımız olmadığından cezai şart uygulanması konusunda talep edilen, sözleşme yılı tercihinde bu aşamada bulunmayacağız.
İlgiyazınızla ileri sürülen iddiaları kabul etmediğimizi, tüm içeriğine itirazettiğimizi, hastanemizin kurumunuz hastalarından fazla ilave ücret almadığını, bu nedenle cezai şart uygulanmasının açıkça hukuka aykırı olacağını ve uygulanması halinde hastanemiz bakımından telafisi imkânsız sonuçlar doğuracağından yasal haklarımız saklı kalmak kaydıyla savunmamızı bilgilerinize arz ederiz.
Özel Sağlık Hizmet Sunucusu Adına